文∕曙光

　　理赔难不难的问题，先从数据说话吧——

　　据《2011年11月全国保险业赔付率指数分析》报告显示，1-11月赔付支出1614.11亿元，较2010年同期的1309.24亿元增加304.87亿元，1-11月人身险赔付支出共计1614.11亿元，其中寿险赔付支出为1207.65亿元，较2010年同期的1015.14亿元有所增加，同比增长18.96%。

　　近期，友邦中国公布了2011年度理赔数据的统计报告，其中涉及友邦中国2011年在中国大陆地区发生的重大疾病赔付、死亡赔付、意外残疾赔付、意外医疗险赔付以及意外住院费用赔付等五方面的数据及相关人群比例等信息，同时包括了2011年排名前十的死亡原因和赔偿原因。

　　《保客》杂志从中国人寿北京市分公司得到的数据是：2011年共赔付51万人次，金额达6.2亿元(包括长短险)。

　　虽然我们没有精力把各家保险公司的理赔数据和案例都清晰地呈现出来，但从现有的数据看，保险公司的理赔做得没有大众评价的那么差。

　　一位在理赔部门工作过三年多的员工表示，“从未听说家属埋怨保险公司赔得太多，只有抱怨代理人当年为什么不叫买多些。”

　　可为什么保险理赔难的声音依然不绝于耳呢？消费者对理赔不满意的原因集中在哪些方面呢？

　　“对于客户来说，认为自己花钱买了保险，理应得到保险保障。而理赔环节是最能体现保障功能的售后服务环节，客户一旦出险得不到赔付，就觉得受骗了”，身为国寿北分的理赔工作人员，蒋翠凤没有抱怨客户把理赔难的压力集中在本部门身上，反而表示非常理解客户的想法。她认为很多拒赔案件的共性是客户对自己所购产品不了解，导致了对拒付结果的不认同。

　　蒋翠风拿出了2011年分公司拒赔案例，指出了拒赔的几种情况：投保前已确诊患有投保单告知的已列明的疾病，但未如实告知，投保的保险条款中已经注明不属于责任内容(如意外险无疾病责任赔付、高风险运动出险、重疾中除外原位癌责任)、被保险人醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。

　　由此，可以看出纠纷案件确实是由于消费者对于保险合同的误解造成的以及前期客户未履行如实告知义务造成的，这里面既有代理人没有与客户做好沟通的责任，亦有客户忽视保险投保的原因。

　　但会不会有保险公司刻意刁难客户的问题？

　　“如果哪家公司抱有这样的想法，一定不会生存长久的。理赔是凸显保险互助精神，打造长久经营和优质服务形象的重要体现。忽视了理赔，就是忽视了声誉，生命线也就没了。对于保险公司来讲，不是不愿意向客户赔付，只是公司太大，客户太多，不可能件件处理的很仔细，会有工作没到位的地方，但一定不会故意不理赔”，一位从业8年的代理人如此表示。

　　客户对理赔不满意的地方还有理赔资料申请起来专业性太强，时效长。对此，王辰解释，麻烦才安全，严控流程，防止出错既是对健康经营负责，也是对客户负责。另外，理赔背后还涉及两个更重要的问题：一是选择专业的长期服务的代理人很重要，二是客户一定不要强迫代理人返佣，返佣等于给服务打了折扣，代理人自身利益得不到保障就很难尽心尽力。

　　至今，多家公司也都开辟了绿色通道，以确保第一时间处理理赔。监管规定，保险公司在所有单证齐全的情况下，在7日内会作出结案通知，国寿北分公司目前在理赔时效上已经比监管规定的时限高，5日内结案率已经达到90%。为减少流转环节，公司还借助国寿e家平台加快处理时效，销售人员可直接将报案信息通过平台录入。多家公司也都开辟了绿色通道，以确保第一时间处理理赔。

　　看来，要想真正解决消费者对理赔的怨声载道，需要各方的努力。国寿北分理赔部袁媛总结说，前端销售时，代理人要诚信经营，与客户做好充分的沟通，不可“自由发挥”，夸大责任诱导客户购买不适合的产品，不履行告知义务；理赔过程中，代理人与客户的沟通同样很重要，因为理赔远比投保复杂，如何最大程度保护投保人利益，同时又在保险公司的规则之内，这是最考验代理人专业知识和沟通能力的；后端服务时，对于不能理赔的客户，理赔部应耐心诚恳沟通，把后续服务做得人性化，以此来消除客户的不满情绪；理赔部门也要定期与销售部门进行业务沟通，定期公布赔付率情况，以便将理赔工作融入到前期的销售过程中，“让理赔成为最好的销售装备”。

　　我们可以看到，法院处理的很多保险纠纷案件中，被保险人获胜居多。因为客户方毕竟是弱势群体。王辰也表示，太平人寿北京分公司的理赔原则是该理赔一定赔，可赔可不赔的尽量赔，不该赔的绝不轻易赔。因为理赔是对出险客户负责，但乱赔就是对未出险客户不负责了，也给保险公司增加了风险。

　　总之一句话，各方都以诚相待，换位思考，公开透明，尊重契约，猫腻自然不复存在，谣言自然不攻而破。

　　给客户提个醒

　　1、 了解自己预购产品的功能，有哪些保障责任和除外责任；在投保时要认真阅读投保提示，履行如实告知义务，做到明白消费无后顾之忧。

　　2、 保险也是一种商品，它的产品责任范围设计与保费的高低相匹配，不同产品侧重点不一样，不是买了保险，出险时就一定能赔付。

　　3、 《保险法》第十六条明确规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。应特别注意，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。

　　4、 在购买医疗保险产品时除了和其他险种一样要注意产品的保障范围外，同时还要特别注意医疗保险在时间和额度上的具体条款，如“疾病观察期”、“住院间隔时间”、“免赔额”等。