文∕丁云生(微博)(丘博保险中国有限公司 健康意外险部业务发展及再保险负责人)

　　目前，有一类专为高端人群设计、超高保额、突破国家社保用药限制、就医直付、覆盖全球网络医院医疗费用的保险，统称之为“高端医疗保险”。

　　中国高端医疗保险的发展

　　这个保险方案的初衷，是因为西方如美国的各大企业，人才竞争比较激烈，为了留住他们，又能避免交高昂的赋税，所以美国的企业开始以团体保险的形式给企业的中高层及核心员工

　　购买高端医疗保险。为了让他们更安心，省去后顾之忧，保险计划中也涵盖了配偶及子女。

　　后来随着中国改革开放，西方的国际化企业在国内越来越多地设立分支机构，拥有该类保险计划的外籍人士缺乏相对应的医疗机构。当时中国的医疗机构因未建立与外国相对应的医疗服务标准及流程，所以在北京除了协和，中日，友谊三家三甲医院因为各自医院的建设与发展过程中分别与美国、日本及前苏联有千丝万缕的联系，被很快纳入国际的医疗网络以外，满足这样国际化的高端医疗保险服务的医疗机构，凤毛麟角。当时的专做中美贸易，以医疗器械为主的美中互利公司，在美国的国际保险巨头为了满足客户本身的需求而做的授权下，和睦家医院也悄然地在东北四环丽都饭店附近开张了。

　　随着2001年中国入世，以美国为主的西方国际大公司在国内越来越壮大，业务越来越好，员工数量逐渐增加，随之被派遣到中国的外籍人士也慢慢增加，而且也开始有在内地招聘的外籍员工案例了。而从2002年开始，外资保险公司也被允许以合资保险公司的形式陆续进入国内开设分支机构，针对外资公司外籍员工的医疗保险需求开始增加，而类似以美国全球知名保险服务商GlobalBenefitsGroup(以下简称“GBG)也以TPA(第三方服务)的形式落地中国。

　　经过保险公司，保险经纪公司，TPA及医疗机构这几年的努力，再加上中国的经济飞速发展，外资企业进入中国的速度放缓，外资企业外籍人士的高端医疗市场渐趋饱和。此时某国际保险巨头CEO话来讲，中国现在是全球第二大经济体，是全球第二大奢侈品消费国，针对中国本土的富贵阶层，精英人士的高端医疗保险潜能巨大。

　　高端医疗保险现状

　　我们现在正处在高端医疗保险从过去只针对外籍，向以开始服务本土精英为主的市场转换时期。在讲述这两者的不同及如何转换之前，我们先看看目前高端医疗保险的现状。

　　相比普通的商业健康险，高端医疗险的就诊范围完全不受社保范围限制，费用额度也是动辄年医疗费用百万美金起：

　　一、不限定医院：高端人群自由选择适合自己的公立、私人或外资医院，包括国内各大医院外宾或特需，也允许选择国外医疗机构就诊。在某些约定状况下，还可以由保险公司负担来回机票。

　　二、不限定医疗服务：不仅包括中医、物理疗法等普通医疗保险不涵盖的内容，高端医疗保险还涵盖住院允许住在带独立浴室的单人病房，对包括器官移植、癌症治疗等重大疾病在内的医疗费用也能报销，客户可以享受到最好的医疗服务。如协和特需病房1500元一天的床位费，别说是社保，即使一般的商业医疗保险也不可能满足。

　　三、不再区分社保目录和非社保目录：完全突破社保限制，使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚，专心治病。高端医疗健康保险仅区分门诊和住院的费用，经医生处方的合理必要的非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等都能报销。如主治医生认为客户需要某种药物治疗，该药物不光本院没有，国内也没有，在经过保险公司认定是疾病治疗客观需要的情况下，可以同意负担在境外购买的药物费用。

　　四、直接赔付：直赔有别于垫付(自己先掏钱看病后理赔报销的传统形式被称为“垫付”)，它是高端医疗健康保险的主要标志之一。被保险人在保险直付网络医院看病的时候，不用再支付现金，而是由保险公司和医院直接结算。这种方式不仅极大地方便了客户就医、节省时间、提高就医效率、改善就医体验，更是保险公司将理赔前置的重要手段。这也能够解决目前中国保险业普遍存在的信任危机问题。

　　高端医疗保险可以覆盖全国所有公立及私立医院的专家特需门诊及特需病房，只是在如和睦家等少数贵族医院就诊时，由于过于昂贵，大部分保险公司会加以约定：如和睦家医院客户需自己支付四成。

　　高端医疗保险市场的兴起

　　由于缺乏对中国医疗机构有效的约束机制，目前普通的医疗保险市场普遍亏损。 

　　前些年，为了保费规模，不少保险公司不顾盈利状况，盲目扩张。随着保险市场的成熟，除了少部分新公司饮鸩止渴以外，大部分保险公司开始谨慎起来。2009年商业医疗保险所发生的医疗费用，占全国的总额还不到2%，就是一个最好的佐证。

　　为了改变这一现状，国务院常务副总理李克强和保监会副主席陈文辉最近陆续发表讲话，鼓励大力发展健康险。最近各家原本基本放弃这块业务的保险公司也纷纷找猎头公司，准备重组健康保险专门的部门。此时盈利状况相对还好，且客户背后强大的具有二次开发潜力的高端医疗保险，又一次进入大家的视野。

　　根据笔者了解，目前的高端医疗保险普遍盈利状况大都在五个点左右，这主要是从再保角度看。当然比起普通商业医疗保险普遍亏损的状况，这应该是值得欣慰的。本着精益求精的精神，更好提升保险公司盈利状况和客户的服务体验，在此发表若干建议做探讨：在保持高端医疗保险产品常规如保障区域选择，考虑大中华地区，全球除美国和加拿大的全球计划；就诊医院选择，需包括除社保定点医院以外的私立医院及各大三甲医院特需；保障项目选择，考虑开放药品的类别、治疗科目、疾病种类、护理保障、体检保障等；保障计划选择，考虑是个人计划、家庭计划或是团体计划；保障附加服务的选择，考虑提供各种紧急救援计划和牙齿及配镜服务；赔付周期选择，考虑是否选用网络直赔以缩短赔付时间。

　　同时，还可增加各家保险主体的特色如客户平时的健康咨询电话：轻的电话指导即可；重的即根据病情描述，及客户居住地址，推荐适应的医疗结构及相对应的医生。在获得客户的确认条件下，预约好推荐的医院和医师，并在客户到达医院后由TPA专门人员陪同就诊。在就医前后做好医师与客户沟通的问题。在客户日常生活中，也做好健康管理的工作等等。