日本保险投诉剧增 十公司无理由拒赔被行政处分

　　日本一个家庭的保险费用算下来要高达1000万—1500万日元(约65万-100万人民币)，但等到真正要用的时候，保险公司会以种种理由拒绝支付

　　文／《东洋经济周刊》记者 三上直行 佐佐木纪彦

　　日本金融厅命令各家人寿保险公司进行保险费用支付调查，到4月13日将提交最终报告。金融厅突然下达这样的命令，是因为很多消费者与保险公司签订了“三大疾病特约保险”,有享受保险的资格，保险公司却因为本人没有提出支付申请，而没有支付这笔保险费用。金融厅希望能对特约保险的内容、状况、保险条件等有一个全面的了解。

　　此前的3月14日，金融厅下达了对10家保险公司的行政处分，其中包括医疗保险、癌症保险等。医疗保险在日本属于第三领域商品，10家公司毫无道理地拒绝支付保险费用，是它们受处分的原因。其中，东京海上日动火灾保险、日本兴亚损害保险两家公司，从4月2日开始的三个月内，将不得从事保险业务。

　　明治安田生命保险公司拒绝支付保险费用的事件早在2005年就被曝光，以后一连串的拒付问题、漏付问题先后暴露出来，整个第三领域保险均受到了牵连，包括

　　投诉剧增

　　日本消费者的投诉机关为国民生活中心。到2007年3月29日，人寿保险方面的投诉等比去年同期增加了1500件，多达11368件。日本在2000年发生过人寿保险公司破产的事件，但那时的投诉、咨询也没有现在多。该中心负责接待调查工作的金融商品方面的负责人福井晶喜解释说：

　　“2000年那会儿，主要是人们担心自己投保的内容能否继续有效，也就是说大家担心保险公司在信用上出了问题，来咨询的时候也主要是问这些问题。现在不一样了，很多人关心自己的保险到该用的时候是否能派上用场，让我们看他们与保险公司签的合同，在保险公司拒绝支付保险费用的时候，消费者也会立即到我们这里来咨询是否合理。这样的咨询过去也有过，但媒体关注保险问题以后，消费者显得特别的不安。”

　　其中最令人不安的就是医疗保险。保险公司越是做推销的产品，这方面的问题也越多，消费者来投诉中心的咨询也异常的多。

　　在保险方面，日本消费者与保险公司之间似乎出现了巨大的鸿沟。本刊对医疗保险、癌症保险问题做了调查，以下是我们采访调查的主要内容。需要说的一句话是，这样的事件绝非他人故事，保险方面的意见对立、冲突比比皆是。

　　住院做了手术，保险公司拒付手术费

　　加入了医疗保险的消费者与保险公司的对立，发生在他们住院接受了手术以后，因为保险公司拒付相关费用，对立一下子激烈起来。其中对立比较大的项目就有体检住院。

　　在一家中等机械生产厂家工作的竹田浩三(53岁，假名。本文中的投保人名均使用假名)，一年前接受了肝脏移植，手术后没有副作用，体力恢复得不错。但为了观察手术结果，需要住院。住院的时间为两夜三天，费用在10万日元以上。原以为这个费用是保险公司能支付的，他去申请报销时，保险公司以“不属于住院接受的治疗”为由，拒绝支付相关费用。

　　为了检查手术结果而住的院，很多时候是不能享受保险服务的。

　　保险公司支付的住院费用，在住院日期上也有很多限制，需要特别注意。

　　在家电企业工作的内田志织(34岁)，有一天突然觉得胃以下到小腹之间疼痛难忍，觉得也许是得了阑尾炎，跑到医院检查了一下，果真如此，当即住进了医院。第二天做了手术，术后观察了一日，情况良好就出了院，她算是在医院待了两个晚上三个白天。

　　问题就出在了这里。内田去保险公司报销时，保险公司除了手术费以外，拒付其他相关费用。原因是他们签的合同规定，能够支付其他费用的条件是，头次住院天数在5日以上，出院后仍需要断断续续住院时，才可享受相关的保险服务。阑尾炎之类的小手术，自然不在其中。回到家，内田把厚厚的一打《保险合同》拿出来仔细阅读时，终于找到了相关条款，上面的规定写着：疾病医疗特约内容为“患病后需要持续5天以上的住院”。而内田似乎耳边还回响着推销员的声音，签合同那会儿，推销员明明确确地说过：“所有手术及住院费用都可以从保险里出!”她自己根本不知道还有这样一条限制条款。

　　直到最近，才总算有了住一天院也能享受报销的医疗保险，但以前签的保险大都没有这个内容，大多是内田签的那种需要住很长时间医院的保险。

　　使用新医疗机械不在保险报销范围内

　　手术费是否都能报，这要看与保险公司签的合同。医疗技术在不断进步，保险内容却日益“陈腐化”，使用新的医疗技术时，很多是不能报销的。

　　中村达彦(72岁)退休后，原指望能过上悠然自得的退休生活，但1年前觉得排尿有些不适，晚上要经常起床上厕所，想到该去医院检查一下了。结果诊断很快就出来了：前列腺癌。

　　和医院商量了一下，觉得用小线源疗法的话，放射线只照射患部，通过放射线可以治疗。医院方面说，这是一种比较新的治疗方法，也可以使用国家保险，与动手术切除癌变的效果一样，而且不会产生并发症。中村自己也觉得动手术摘除癌变，身体有些吃不消，不如用小线源疗法。

　　想到自己是30年前与保险公司签的约，中村赶紧去公司问了一下，看看是否给报销手术费。保险公司说,30年前的条款没有把小线源疗法规定在报销范围内，所以不能报销。中村跟着问了一句，要是现在加入保险的话，这样的手术能不能给报销。公司回答说：“现在已经把小线源疗法纳入到了新条款中，当然能报销了。”这让中村哭笑不得。

　　在手术费用的报销上，目前大约有88种手术是可以使用保险的，但医疗技术还在进步，十几年前签约的保险，当时的最新技术到了现在已经相当普及，但由于条款中没有相关的约定，老的签约户享受不到新医疗技术保险。目前的保险对象范围是否适用于将来，消费者在与保险公司签约时，有必要确认再三。

　　“谁都能加入”不等于“看什么病都报销”

　　最近比较时髦一些的医疗保险，总在说：“不用审查，任何人都可以投保。”

　　青木纯次(67岁)看了这些电视广告后，决定买一份这样的保险。自己有十二指肠溃疡的老病，以前也想过投保，但在投保申请书上写了“十二指肠溃疡”的病名后，保险公司当时就拒绝给他上保险，青木觉得自己大概上不了保险了。

　　但给保险公司打了个电话，就把医疗保险轻松拿下。

　　1年以后，老病复发，一下子就住了一个月的医院。出院后去找保险公司报销医药手术费时，对方说：“您在投保前已经患上了十二指肠溃疡，所以十二指肠溃疡这样的病，不属于我们的保险范围。”拒绝给他报销。

　　那些不需要向保险公司声明的疾病、或者是需要声明的疾病特别的少，往往在投保两年后患病时，保险公司并不给报销。就是给报销也只象征性地给一点。青木签保的保险公司，在其宣传小册子上写得非常清楚：有既往症(老病)的不能享受医药手术费报销待遇。

　　青木耳边只有那句广告词还在阵阵作响：“任何人都可以投保，不需要医生诊断书，不需要向公司坦白自己现在患上的疾病，到了该报销的时候，尽管来找保险公司。”青木后悔自己没有好好看看保险条款，打电话时公司里没有任何人向他解释过什么。

　　在告知义务方面，投保人与保险公司的矛盾堆积如山。

　　相信推销员，上了大当

　　山田佳子(52岁)在3年前接受健康诊断时，医生告诉她说：“你可能得了乳腺炎。”劝她去做精密检查。到了自己常去的医院检查了一下，这里说：“不是癌症，但需要每半年检查一下。”

　　几个月以后，一位经常来公司的保险推销员说：“咱们都是女人，谁都保不准会得上女人特有的病。我这里有妇女保险，管所有妇女病。”山田听信了推销员的话，上了一个妇女终生特约医疗保险。山田想到自己需要每半年去医院体检，也就和推销员如实地说明了自己的情况，推销员说：“单是检查的话，没有必要在告知栏里写进去这个情况。”山田心里觉得很不稳妥，但信了推销员的话，没有写上自己正在接受精密检查的事。

　　3年以后的一次定期检查，结果是上田已经患上了乳癌。因为发现得早，很快就住院切除了癌变，一些非常顺利，手术费、住院费20万日元。出院后立即去保险公司那里报销，没想到公司说：“您在投保时没有对我们说您的乳癌问题，我们决定解除与您签订的妇女终生特约医疗保险。”

　　山田签的是终身保险，两年内是可以解约的，但此时已经过去了3年，保险公司保留了这部分签约内容，但特约保险有告知义务在那里，属于山田违约在先，保险公司是无论如何都不肯认账。山田认识的推销员早已辞职不干了,她当时说的那些话已经无从查对，山田欲哭无泪。

　　原文刊载于日本《东洋经济周刊》(2006年4月21日)。陈言编译。

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