保险岂是唐僧肉

　　出了意外找保险，正是具有这种事后赔付的功能，保险成了不少人眼中的“唐僧肉”，想尽办法吃一口，挖空心思多吃点。骗保骗赔，已成为世界保险业的痼疾。

　　昨日，武汉市公安局经侦处驻人保财险武汉分公司联络员办公室正式挂牌成立，以加大对骗赔案件的查处。这是本地保险业首次与公安部门联手成立专班，对保险骗赔进行打击。

　　由于造假相对容易，赔付较快，车险市场一直都是保险骗赔的重灾区，其手段花样百出：低值高保，故意出险；冒名顶替骗取赔款；已卖抵债的车辆，对保险公司谎称被盗；把只是小毛病的车开出去再撞，修理厂人为制造更大的事故，以骗取更多保险金；先出险后投保等。

　　5万元买台旧车，制造一场车祸可索赔14万

　　去年10月9日上午，人保财险95518客服专线接到甘某报案称：其驾驶的鄂ALL**3“风神”车，在当日凌晨2点行至白沙洲大桥废弃收费站时，撞上路边水泥墩，车损严重。

　　当时车子已被拖到交警部门停车场，查勘人员前往调查后发现诸多疑点：该车车型较老，配件又相当贵，保险公司一般不承保；车身较旧，但保额却高达40万元；从汉阳到司门口，为什么不走长江大桥，却舍近求远走白沙洲大桥；车损值高达14万，当事人却没有在事发后立即向保险公司报案。

　　很快，查勘人员将此案转到该公司理赔调查鉴定中心，这是专门负责调查疑难案件的部门。凭多年的职业敏感，该中心的4名独立调查人一致认为，这案子肯定有问题。

　　而报案人甘某、车主闵某(女)的口供相当一致，其均称：闵将车借给甘，10月8日晚，甘某与另一朋友喝了点酒后，各开一车从汉阳到司门口唱卡拉OK，途中发生事故。车子从哪里买的？在谁手上买的？闵只透露是朋友送的，其余信息一概不知。

　　从当事人口中问不出真相，那就从车子入手。调查人员从武汉市车管所查到，该车从河南买入，花费5万元。顺藤摸瓜，调查人员又奔赴河南，原来，该车原籍是内蒙古，以11万的价钱转手卖给一河南人。

　　车子的来路摸清以后，调查人员又来到车主闵某的黄陂老家，从其家人口中得知，其与在汉阳墨水湖附近开汽修厂的河南人吴某关系密切，“风神”车就是吴某送的。

　　这说明闵和甘，都在故意隐瞒信息。可他们的动机是什么呢？由于手段、权限的限制，保险公司的调查陷入僵局，而此时，当事人不断到保险公司要求索赔。

　　无奈之下，保险公司只好求助于公安部门。今年3月7日早上8点，调查人员将甘某约至保险公司，在武汉市公安局经侦人员的攻心术下，当日晚上9点，甘某终于交待出事实：吴的汽修厂生意清淡，且有7万元的修车款无法收回，遂与甘某以及熟悉保险理赔程序的某品牌4S店员工马某合计，怎样能利用保险“做”个案子赚点钱。

　　在马某指点下，他们打好了如意算盘：花5万元买回的车，按40万元投保，将车子撞得厉害点，可找保险公司赔个十几万。2006年10月9日凌晨，按照计划，马、甘、吴三人各驾一车至白沙洲大桥，吴某一脚油门，“风神”车“轰”地一声撞向离行车道约40米远的水泥墩。

　　由此，保险公司认定，该案系当事人故意撞车骗赔，不属保险责任范围，不予赔偿。

　　父亲撞断儿子左手，找来亲戚“顶包”保险买单

　　今年2月，人保财险武汉市接到举报：2003年在东西湖发生一起车祸，肇事者找了他人“顶包”，骗得了10万元赔款。

　　保险公司立即调出当时的报案材料：2003年1月7日下午18时许，曾某驾驶鄂AN1**3号东风重型倾卸车，在东西湖区倒车卸货过程中，没有注意站在车后的行人刘某。致使该车将刘某撞击上电杆，造成其左腕截肢的交通事故。事故由东西湖交警大队调解，司机曾某负全部责任，赔偿伤者刘某医药费、误工费、伤残补助费、残疾用具费等共计15万余元。2003年5月，保险公司按三责险最高限额，赔付10万元。

　　举报人称，实际上当时驾驶车辆的人是刘某的父亲，而其父没有驾驶证，便找来伤者姑父曾某，顶替其父报案。

　　根据保险法规，无证驾驶出现事故，保险公司不予赔偿；另外，父亲撞伤儿子，也不属赔偿范围。如举报属实，这笔赔付应该追回。

　　保险公司独立调查人随即找到举报人、当事人了解详情。刘某承认，当时其在车下指挥父亲倒车，没想到刚把左手伸出，车子就冲向电线杆，将其手腕挤扁。

　　事实确凿，保险公司多次向当事人追偿已付赔款，但当事人借故外出打工，以逃避对其赔款的追偿。

　　新车保养换旧灯，修理厂撞爆气囊无事变大事

　　今年1月11日下午4:30，人保财险95518专线接到报案称：王某驾驶鄂A8G**3的本田雅阁车，行至东西湖何家庙地段,因避让行人与路边电杆水泥护墩相撞，气囊爆出。

　　查勘人员立即赶到拆检点，检查发现：该车的右前大灯灯罩破损，有明显旧痕,灯碗内可见清晰的水渍和较厚灰尘，明显与车身新旧程度不一；前保险杠脱落,但保险杠上十几个卡扣仍与车身联接，且完整无缺。

　　经武汉军安车辆安全技术司法鉴定所鉴定:该车右前大灯在事故发生前已破损,并被更换。该车前保险杠脱落，但从碰撞部位和受力方向分析，前保险杠不应脱落。

　　经咨询专业技术人员、调查修理厂员工，保险公司发现了其中的蹊跷。修理厂将该车保险杠卸下，将车上完好的右大灯拆下，换上旧灯，打算开出去小撞一下，造成右大灯毁损的假相，以骗保。没想到“火候”没掌握好，用力过猛，将气囊给撞了出来。

　　依据保险合同，此属“被保险人或驾驶人的故意行为造成的损失”，保险公司不予赔偿。

　　骗保骗赔，投保人是最终受害者

　　根据资料统计，西方国家的骗赔率达到20%。“我国保险业的骗赔率，在此基础上再加10%也毫不夸张”，业内人士介绍，保险公司最恨的就是骗保骗赔者。

　　人保财险武汉市公司介绍，今年一季度，该公司共受理66起涉嫌“骗赔超赔”案件，涉案金额达253万多元，经调查，共拒赔44起案件，挽回损失近170万元。

　　“这意味着，好司机将为这些骗保骗赔者买单”，人保财险武汉市公司总经理冯贤国介绍，由于车险费率是根据历史风险数据进行精算决定的，虚假赔案必然使得车险赔款“水分”增加，不仅保险公司得利益受损，长期来看，如果骗赔得不到遏制，将导致未来车险费率随之上升。

　　业内人士提醒车主，出险后最好选择保险公司定点拆检点，不要一味贪图便宜选择路边小店；不要轻易将自己的身份证、驾驶证、保单等材料交给修理厂，如需委托其理赔，最好在材料上注明日期及用途，防止修理厂利用这些资料骗赔。

　　链接：保险理赔迷案调查

　　今年2月，湖北省保险界一片哗然：因被保险人蔡富忠人身保险合同纠纷，襄樊市泰康人寿、中国人寿，太平洋人寿等三家保险公司陆续起诉或应诉保险，因同一被保险人的保险合同在同一天、不同的法院连续开庭3次，这在湖北尚属首例。

　　投保人在投保两年后因病去世了。保险公司在理赔中认定：投保人在投保前有既往病史，未履行如实健康告知义务；投保者生前曾在当地所有的人寿保险机构投了保，这一行为十分蹊跷。作为没有收入来源的农村老年妇女，投保的总保额达34.7万元，每年要交保费为7081.1元，严重超出了投保人的收入状态，非常不合常理；在诉讼中保险受益人王修菊本人也一直不露面，个中原因是什么？不得不让保险公司产生疑惑。而投保人家属否认带病投保的事实，一纸诉状将保险公司告上法庭。

　　这是一场天作的巧合？还是一起事先设计的骗保案件？2007年2月初，记者前往襄樊探访。

　　保险公司何以拒赔？

　　被保险人蔡富忠原本是枣阳市兴隆紫庙村一组地道的村民。2004年8月底，蔡在泰康人寿公司襄樊中心支公司购买了一份定期寿险和人身两全险，保额为5万元，蔡的女儿王修菊为保险合同的受益人。

　　2006年2月9日，蔡富忠在家中病故。事后，蔡的家人开始向保险公司提出索赔，但遭到了保险公司拒绝。其理由是：“投保人没有如实告知病情，保险公司依法不应承担保险责任。”

　　负责理赔的泰康人寿襄樊中支相关负责人在采访中表示：“拒赔是有依据的。”蔡富忠的病历载明死因为：“急性肾功能衰竭，重度贫血，电解质紊乱和酸中毒”。然而2004年6月，也就是蔡富忠投保前的两个多月，蔡就曾在枣阳市人民医院就诊。其病历显示，她因“慢性肾炎并肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压”住院10天。因此，泰康人寿认为，蔡富忠是明知自己有病还找保险公司投保，并且没有向保险业务员如实告知自己的病史。

　　调查人员朱某、汤某介绍：从2001年到2004年间，蔡富忠相继在襄樊市多家人寿保险机构投了保，总保额达30多万元。被保险人蔡富忠生活在鄂北农村，按她的个人经历、文化水平和收入状况，很难想象：蔡具备这样的投保意识，更不可能作出这样的财务安排。

　　蔡富忠家属对保险公司查证的事实不愿意接受，遂将泰康人寿告上法庭，要求保险公司按照合同约定赔偿。而在蔡富忠家属将泰康人寿告上法庭之后，蔡某生前投保的中国人寿、太平洋人寿反将蔡某的家属告上法庭。理由是蔡某隐瞒病史投保，要求确认保险合同无效。

　　投保人带病投保？

　　保险公司认为被保险人带病投保最主要的依据是2004年6月18日枣阳市第一人民医院一份病人名称为“蔡福忠”的住院病历。该病历显示，“蔡福忠”患有多囊肾既往病史，出院诊断为慢性肾功能衰竭。而被保险人的家属认为，该病历的病人名称为“蔡福忠”，该病历不是被保险人蔡富忠的病历，而是被保险人蔡富忠的嫂子谢秀德的病历。

　　该病历到底是不是被保险人蔡富忠的病历呢？记者根据在枣阳市第一人民医院调阅的病历上看到，确实没有一个叫蔡富忠的人住过院。2004年6月18日因慢性肾炎入院，并于10日后出院的是一个名叫蔡福忠的妇女。但无独有偶的是，病历上载明的该妇女的出生地、出生年月、职业、住址与蔡富忠户口上所登记的完全一致，并且陪同病员入院、出院；在住院病案登记上联系人一栏内填写的姓名是王德邦，与病员关系上填写的是夫妻,且王德邦在病历上签名。而蔡富忠的丈夫也正是王德邦。在一审时王修菊提出当时去枣阳市第一人民医院治疗的是谢秀德，记者从襄樊市警方获悉，谢秀德的出生日期是1954年4月24日，蔡福忠当时的入院资料填写的年龄是48岁，而谢秀德当年已有50岁，与病历资料不符。还据卫生部门的一份病历证实，谢秀德因高血压病逝，生前从未患过肾病，被保险人家属的说法显得有些难以自圆其说了。

　　另据太平洋人寿和中国人寿保险公司的代理律师汪涛介绍：在太平洋人寿、中国人寿与蔡某家属解除保险合同纠纷案中，被告的代理人在襄樊市樊城区法院又说2004年6月18在枣阳市一医院住院的是谁，他们不清楚。被保险人家属一会儿说2004年6月18在枣阳市一医院住院的是被保险人蔡富忠的嫂子谢秀德，一会儿说不知道是谁，这不得不让人们对被保险人家属的说法产生质疑？被保险人家属自相矛盾的陈述更让人对其投保动机产生怀疑。

　　一审在襄樊市高新区法院开庭，蔡富忠家属的代理律师程义江认为，当时枣阳市第一人民医院就诊的并非被保险人蔡富忠本人，并申请主治医生张某、陈某出庭作证，同时出示一份体检报告单，该报告单是蔡富忠2004年10月在中国人寿襄樊分公司投保时的一份体检报告。律师辩称，体检合格，说明蔡富忠投保时身体健康，没有既往病史。一审以保险公司败诉而告终。

　　泰康人寿很快向襄樊市中级人民法院提出上诉。在二审中，保险公司的代理律师李晓堪认为，该体检仅仅属于常规体检，尤其而像肾衰这样的疾病仅通过常规体检是查不出来的，因此该证据不能证明蔡富忠没有既往病史，并且蔡富忠在中国人寿体检的时间是2004年10月，是在泰康投保之后。同时，提交了襄樊市公安局对医生陈某、张某的调查笔录承认一审开庭前蔡富忠的家属陈礼军授意他们在法庭上指认谢秀德的照片是就医的患者。襄樊市中级人民法院为此裁定：“一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不当，撤消判决，发回重审。”

　　到底谁骗了谁？

　　2006年3月和8月，中国人寿襄樊分公司、太平洋人寿襄樊市中支分别到襄樊市公安局报案：称王修菊等人涉嫌保险诈骗。襄樊警方受案后进行了摸底排查，广泛收集证据。先后到襄樊市中心医院、枣阳市第一人民医院、襄樊学院、中国人寿襄樊市分公司、中国太平洋人寿襄樊市中心支公司等单位取证。并依据事实专门作出决定：“枣阳市第一人民医院304278号病历与襄樊市中心医院307336号病历是否能同一认定蔡富忠死亡病理的专业技术问题，最终因被保险人蔡富忠已死亡将近1年，无法对其进行鉴定。由于认定王修菊等人涉嫌诈骗证据不足，公安部门依法作出对该案件不予立案。”

　　为此，襄樊市高新区法院又委托襄樊市司法鉴定中心，对2004年6月28日枣阳市第一人民医院作出的蔡福忠的出院记录和2006年2月2日襄樊市中心医院作出的蔡富忠的出院记录是否系同一个人进行鉴定。襄樊司法鉴定的结论是：两份病历中的蔡福忠和蔡富忠不是一个人。

　　随后，记者来到了出具这份司法鉴定的襄樊市司法局鉴定中心，希望了解该鉴定是如何做出的。参与这项鉴定的法医王清合认为，“我们只对委托做这个鉴定的法院负责，对其它主体，我们没有解释的义务”。当记者问及此项鉴定是否具有法律效力时，这位法医则表示，“这仅仅是一份鉴定，至于法院是否采信，与我们无关。”

　　而湖北省法医鉴定权威秦启生教授认为，根据2006年1月襄樊市中心医院病历中肾部CT报告，与2004年6月枣阳市人民医院病历中肝脾胆B超做对比，得出两份病历患者不是同一人的结论，没有科学依据，应采用前后病历的CT进行对比；其次，从两份病历生化报告的有关数据来分析，倾向于认为是同一人。

　　如果按照原告方的说法，2004年6月在枣阳市第一人民医院住院的蔡福忠，和2006年1月在襄樊市中心医院的蔡富忠不是一个人。那么，2004年6月在枣阳市第一人民医院住院的蔡福忠又会是谁呢？根据本案被告方提交的病历，枣阳医院的病历上有蔡富忠的丈夫王德邦的签名，病历记载的与患者的关系为夫妻。如果不是蔡富忠，那至少应该与王德邦不是陌生人。案件在2006年一审时，原告方的解释是，枣阳市医院住院的是谢秀德，并让主治医师出庭作证。那么，谢秀德为什么要以蔡富忠的名义去住院呢？原告方对此无法解释。在公安机关介入调查，证实医生做伪证后，在枣阳市医院住院的人究竟是谁，显得更加扑烁迷离。

　　法院调查是依职权还是越权？

　　今年4月28日，襄樊市高新区法院对王修菊骗取保险金案做出一审判决。判决认为:“蔡福忠与蔡富忠是否为同一人，不是鉴定所能解决的问题。”

　　为核实“蔡福忠”与“蔡富忠”是否为同一人，此前，襄樊市高新法院依职权对枣阳市第一人民医院内二科主任医师陈明贤、蔡富忠丈夫王德邦及蔡富忠生前所居住村组的村民和村支部书记进行了调查取证。据法院判决称：“2004年一年内蔡富忠没有因病住过院，2004年6月18日至6月28日期间，在枣阳市第一人民医院住院治疗的实际为蔡富忠的嫂子谢秀德。因蔡富忠在新华人寿有医保(出院后未实际理赔)，故谢秀德以蔡富忠的名义入院，医院工作人员笔误记录为“蔡福忠”。据此，法院判决，被告泰康公司支付原告保险金50000元。”

　　仅仅凭其对医师陈明贤和村民的两份调查依据，而做出上述判决可以说是显失公平的。我国《民事诉讼法》六十四条明文规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称“最高院若干规定”)第十五条的规定：“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：(一)涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；(二)涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项”。“最高院若干规定”第十六条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行”。而本案中，原审法院依职权调查收集的证据不是“涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项”。

　　显而易见，本案法院依职权调查的事实，不属于“最高院若干规定”第十五条规定的情形，又未经原告的申请，依职权调查上述事实，违反了相关法律和司法解释的规定。

　　北京金台律师事务所二级律师、法学博士黄勇认为：不管是人民法院依职权调查收集的证据，或人民法院依当事人申请调查收集的证据，还是当事人自己的举证，在证据的适用上都要按证据规则办事。如原判决“依职权”调查取证的枣阳市第一人民医院内二科主任医师陈明贤的证言与判决作出的结论没有关系。从证据学角度看，这份证据是传来证据、间接证据，不能对抗原始证据和直接证据。另外，陈明贤在原一审期间曾经做过假证，其证言极不可靠，证人还应当到庭接受质证，所以陈明贤的证言不能作为认定本案事实的依据；蔡富忠的丈夫王德邦及蔡富忠生前所居住村组的村民和党支部书记证言，除以上相同的理由外，还由于他们与本案当事人有亲属关系或者其他密切关系，与本案的其他证据比，其证明力极低，同样不能作为认定本案事实的依据。

　　“最高院若干规定”第七十七条规定：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：“原始证据的证明力一般大于传来证据；直接证据的证明力一般大于间接证据；证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。”据此规定分析，上诉人提交的证据是典型的原始证据和直接证据，而被上诉人申请原审法院调取的和原审法院“依职权”调查收集的证据，则是典型的传来证据、间接证据。原判决在本案的审理中，置清清楚楚、明明白白的证据使用规则和规定于不顾，作出违反规定的判决是错误的。

　　不可抗辩条款离我们有多远？

　　中南财经政法大学博导刘冬姣称：如果保险业重新思考不可抗辩条款在我国寿险业的适用 ，承认“不可抗辩条款”，即保险人在保险合同生效两年后，保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚实信用原则、未履行告知义务为由而主张合同无效并拒绝赔偿保险金，而此次纠纷还是难以避免的。因为，保险合同自生效之日起不足两年，尚未达到国际上公认的抗辩期，保险公司以投保人未尽如实告知义务而拒赔不能说没有道理。

　　将不可抗辩条款纳入我国寿险中，应该分步骤进行为宜。首先考虑立法是个漫长的工程；直接通过立法实行，同样需要漫长的过程。

　　如何防止保险公司滥用“未如实告知”损害投保人利益？刘冬姣博士认为，必须以不可抗辩加以限制。但在我国目前的法律体系下，尚无此先例，其后果也就可想而知。如何弥补我国立法的不足？如何用司法解释的方法来确立不可抗辩的法律地位？如何才能让类似案例不再发生？有待在实践中不断探索 。

　　目前，泰康人寿表示不服，已于近日向法院提起上诉。法院将如何判决？我们拭目以待。(《事事关心》记者 黄前明 楚天都市报记者 蔡琳璐 武汉晨报记者 张昊)