商业健康险：期待医改新方案带来转机

　　FN记者 方华

　　新方案“留出空间”？

　　“如果即将被讨论并总结的医改新方案，能够真正体现广覆盖、低花费的原则，那么对于商业健康险发展应当是一个利好。”

　　5月14日，昆仑健康保险公司董事长林瑶珉在接受记者采访时坦陈，作为一家专业健康险公司的掌舵者，眼下十分关注由各大课题组起草完成的医改新方案，如若新方案能够解决全民低层次的医疗保障需求，将有助于区分基本医疗保障与商业健康险在不同层面上的需求，以便商业健康险更有针对性地提供产品和服务。

　　据称，在医改问题上，目前

卫生部的主流思路是“政府主导，优先保预防和小病、投资供方(公立医疗机构)。”据保监会有关人士表示，作为参与由10多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组的成员之一，保监会期待新方案有助于推进商业健康险获得大发展，切实区分社会医疗保险与商业健康险间的界限。

　　一直以来，社会医疗保险与商业健康险两者存在着边界不清、政府责任与市场机制未能明确界定的现象。如部分社保部门利用行政方式强制举办企业大额补充医疗保险，变相提高基本医疗保险4倍工资总额的封顶线，既增加国家财政负担，又限制商业保险发展空间，同时存在资金混用等管理风险。

　　希望政府能够解决低保障问题，以此区分不同层次需求并给商业健康险留出生存发展空间，这成为不少经营商业健康险的市场主体对于医改新方案的共同期待。

　　“更重要的是，从近期一些措施出台不难推测，新方案应能在很大程度上解决‘看病贵’的医疗费用问题，包括其他一系列旨在规范医疗行为的措施，这能帮助保险企业有效控制医院这第三方行为可能引发的经营风险。”林瑶珉举例称，现有医疗体制根据药品及仪器设备成本进行定价当属合理，但却忽略了两个“以人为本”，首先在医疗模式上是首先针对疾病而不是首先针对健康，其次视医院“宝贵财富”为药品设备而不是医生(及其经验和知识)，这很容易导致资源浪费和医疗行为中的道德风险。

　　多名业内人士认为，新方案能够使医疗行为进一步规范，等同于帮助商业健康险在有效防范风险同时拓宽了市场空间，不至于像以往那样“看着一块大蛋糕却不敢下口”，如医疗费用保险，虽然市场需求很大，但很多公司都望而却步，不敢承保。

　　“保险公司还没有力量介入医疗服务过程和控制医疗费用，更无力形成自身的医疗卫生服务网络。”林瑶珉直言，“国十条”已经明确要大力推动健康险发展，支持相关保险机构投资医疗机构，但从现有条件来看，政策和制度的推进显然要比预期的难得多。

　　从“大卫生”角度权衡

　　“眼下看来，保险公司与医院的合作模式，是控制医疗费用、提升医疗质量的关键，也是保险公司控制风险的关键。”呼吁让商业保险深度参与医疗体制改革的中国保险行业协会会长王宪章称，目前保险公司与医院的合作模式尚未取得实质性突破。

　　王宪章解释称，因医疗资源分布严重不均和保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，保险公司主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，更没有形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带。

　　要解决这一问题症结所在，王宪章建议说，政府须从保障基本人权、构建和谐社会高度，站在“大卫生”角度上思考问题，打破行业和部门利益，充分利用政府财政资源和调动社会资源，促进保险与医疗、社保与商保、管理与服务等多领域有机结合，并加大对商业健康险税收政策支持力度，制定保险公司投资入股医疗服务机构的实现途径和操作方案，加强数据共享等等。

　　当然，过往的2006年，医疗保障体系改革、“国十条”的政策东风和新《健康保险管理办法》的实施，使得商业健康险获得了业务总量的增长，并进一步优化了结构。2006年上半年，超过100家保险公司开办了各类健康险业务，包括人保健康等4家专业健康险公司在内，提供产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，开始向居民健康管理等服务领域延伸，并积极参与医疗保障体系建设。

　　据统计，2006年健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.46%，占人身保险总保费的8.8%。有分析认为，尽管较往年在保费收入上有所增长，但整体规模仍然偏小，8.81%的占比也自2003年起相对稳定，并无显著增加，国际经验显示，成熟的保险市场中，健康险保费收入占总保费比例一般在30%左右。

　　而且，在专业化经营的发展趋势下，从数字上看，专业健康险公司的保费增长并不十分尽如人意。在去年健康险业务收入达到376亿元的情况下，四大专业健康险公司只贡献了10亿保费。

　　孤独的探路者

　　“专业健康险公司，生存都很困难，很难说取得大发展，目前面临的主要问题仍然是政策环境不利。”

　　林瑶珉自称专业化健康险公司犹如“孤独的探路者”，诞生于细分市场、精细化管理的形势之下，但必要的政策扶持手段仍不配套，相关制度的调整未能及时跟进，以至于存在一些有碍发展的“非正常”因素。

　　“按照《健康保险管理办法》规定，市场不再销售返还型健康险，但自新规实施之日起，寿险公司将健康险和分红型、

理财型产品捆绑销售，变成可以‘返还’的新面孔，但专营健康险的公司因只能单一销售传统型健康险产品而无法效仿。”

　　林瑶珉称，专业健康险公司在业务范围上犹如存在着“一堵墙”，而寿险公司既能经营健康险，又可采取捆绑式销售避开新规的“禁令”，显然令专业健康险公司在竞争中处于不利地位。

　　“更何况，这容易引导消费者把健康险视作一款理财型产品，与回归纯保障功能的改革初衷相悖离。”在林瑶珉看来，从分红险到投连险再到万能险的热销，市场经营主体一系列投资理财型产品的出台，事实上引导了消费者的投资偏好，这本无可厚非，但就保障型的健康险而言，这一现象误导了健康险的市场偏好，以至于目前消费者购买健康险，都首先要考虑有无返还功能。

　　“此外，政府鼓励性和倾斜性的政策仍然没有看到。”林瑶珉称，商业健康险发展需要的税收优惠政策仍不配套，难以使商业保险与

社会保险享有同等的待遇和地位，尤其目前企业补充医疗保险4%税前列支的税收政策在很多地区还不能得到落实，如果综合性寿险公司可以“拆东墙补西墙”，对专业性健康险公司而言，则更意味着创业的艰辛。

　　当然，作为今后健康险发展的重要趋势，专业化经营不仅表现为专业的健康险公司，也包括吸收外资参股，保监会也在鼓励多种形式的专业化发展方向。尽管专业化核心在于经营理念和管理制度的专业化，不仅是组织形式的专业化，但随专业健康险公司专业化能力的加强和市场竞争能力的提高，理应会逐渐成长为健康险市场的主力军。

　　“希望不久后医改新方案的出台，能赋予商业健康险更大更有利的发展空间，让商业健康险真正成为国家医疗保障体系的重要组成部分，而不仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充。”林瑶珉形容说，他们正在“咬紧牙关渡难关，等待着春天的到来”。