保单条款是否适用新定义 重疾险老保单何去何从

　　最近，邦信阳律师事务所的保险律师牟子健手中压着好几桩重大疾病险理赔纠纷的案子。由于新的重大疾病险定义还未出炉，而目前的重大疾病险在“临床医学”和“保险医学”这两个概念上缺乏统一的标准，所以法院在判决上也感到无所适从。牟律师期待着新重疾险定义早点出台，好给自己的当事人一个明确的说法。

　　有消息称，保监会将最快在今年3月底完成制定重疾险统一定义标准的工作，新重疾险定义统一在即。由于新的重疾险定义包括疾病范围更宽泛，同时也更加人性化，很多手中握有老保单的投保人也产生了疑惑，老保单合同条款是否适用于新定义呢？如果不适用，该如何转换成新定义下的保单呢？

　　新、旧重疾险定义

　　差别多大？

　　据了解，在过去的重疾险市场上，保险公司经常以承保的疾病数量多来显示自己的优越性。

　　其中，某些公司采取“偷梁换柱”，把发生概率很高的一些重大疾病撤下，换上一些生僻的疾病，而且在理赔时往往以不符合保险责任为由拒赔。各家保险公司的条款五花八门，往往同一种疾病在甲公司可以赔，在乙公司却不可以，缺乏有效的标准，致使重疾险理赔成为保险公司单方面说了算的事情。这些保险公司的产品把一项疾病按具体病灶不同，拆分成众多不同类型，表面上看起来保障的疾病数量增加了，但实际并没有多大效果，甚至反而会遗漏一些疾病。而且，“保险医学”和“临床医学”有很大的差别，在临床医学上被确诊为在保险理赔范围的疾病往往需要附加很多条件才能达到“保险医学”理赔的标准，重大疾病险“保死不保病”的说法也是由此而起。

　　令人欣慰的是，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》征求意见稿已经规定了6种“核心疾病”，包括：(1)恶性肿瘤??不包括部分早期恶性肿瘤，(2)急性心肌梗塞，(3)脑中风后遗症??永久性功能障碍，(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术??异体移植术，(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)??须开胸手术，(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)??须透析治疗或肾脏移植。这6类疾病为重疾险的必保险种，凡是叫“重疾险”的险种，至少要保这些疾病。保监会还将放宽“重疾险”的诊疗限制，使其更加人性化，但诊疗限制将被“放宽”而不是“取消”，投保人签保险合同时仍然需要看清楚条款。

　　老保单处境尴尬

　　退保未必是好事

　　重大疾病险定义统一之前购买的保单，是否适用新定义？目前，保监会还未对这一问题做出明确规定。有业内人士指出，标准出台后，原有保单依然可按照原来签订的合同条件执行。但有一些保险公司已经表示，将按照从宽原则处理原有重疾保单的索赔申请。比如，某疾病新定义宽泛，那么对老保单就参照新定义进行赔付；如果某疾病原来的定义更为宽泛，那么仍然沿用原有定义。但目前由于缺乏具体的操作标准，老保单的处境仍然非常尴尬，理赔隐忧依然存在。

　　一些市民提出，既然老保单的处境比较尴尬，新产品已经改进不少，那原来的投保人是否可以通过转投新保单的方式，来保证自己享受新规定的保障？理论上，这是一个解决办法。可是，对于一个重疾险老保单持有人而言，如果要退掉原来的保险，转而购买新的保险，一来要产生一个退保的损失，二来随着投保年龄增加费率可能就上去了；三来不免要去保险公司柜台上奔波耗费精力，万一材料没带齐全，可能还不是一趟就能解决的。

　　比如，一位投保者已经连续缴纳了两年的重疾险保费，共支出保费7200元，如果申请退保解约，大约只能拿回4000多元(该保单含有的现金价 值部分)，等于损失了第一层。再去购买一份新出的重疾险，他的年龄已经比初次投保时增大了两岁，由于年龄问题增加的费率已经悄然存在了，这又损失了第二层。

　　按照最好情况的设想，如果这位投保者退完老保单后在同一家公司投保新契约，同时该公司愿意按照“保单价值转换”的方式来接受他的新投保，也就是说这4000多元现金价值作为新投保单的保费来使用，且按照初次投保时的年龄来计算新保单费率，可以比前一种方式“优惠”些。但同样有第一层损失。

　　老保单何去何从

　　疾病分级给付或是出路

　　既然新的重大疾病险定义即将出台，那么在原有定义下购买的保单持有人该如何维护未来的理赔权益呢？目前，有以下几种方法可参考。

　　重疾险创始人、全球著名脑外科手术专家、南非籍医学博士Dr.Marius Barnard在2006年11月广州巡回演讲会上就曾建议说，是否可以尝试按级给付：“在诊断时赔付，可按疾病的严重程度给付，如设一至五级的疾病理赔标准，一级不予赔付，二级按20%赔付，三级按30%至45%赔付，五级100%赔付，这不但可为客户在发现病症后治疗期间提供医疗费用的保障，而且还可减少不必要的争议。”

　　如果保险公司认为将原有保单全部按新办法来执行，在原定价与新理赔依据之间会产生大量的费差损(因实际赔付率得比预定赔付率过低而产生的损失)，那么可以考虑Dr. Marius Barnard的这个建议，与消费者协商，将保单条款变更为“按疾病严重程度给付不同金额”，而不是一味冷漠拒赔。

　　还有一种折衷的办法，一位资深寿险从业人员建议，保险公司是否可以与消费者协商，在原保单上做些附加的批注，如“今后理赔标准按照通行医学标准执行，不再局限于原条款限制性定义，但投保人需每年加付一部分保费，比如5%或10%”？具体需要加费多少，可由精算来调整。

　　今后重疾险纠纷处理

　　法院如何判还很难说

　　牟律师表示，在他接触到的保险案件中，重大疾病险方面的理赔纠纷最多，也是判案最有争议的。他认为，保监会出手规范重疾险市场是好事，但新的重疾险产品在遭遇诉讼时是否更容易解决还很难说。因为，保监会出台的统一标准只是代表一个部门的意见，而法院判案时，需要综合考虑各方面的因素。比如，如果当事人双方对条款有争议，法院首先要根据“文意”的解释，即查看汉语大词典或者大英百科全书来确定条款的意思，保监会制定的定义只能作为法院判案的一个参考。

　　“保监会的出发点是好的，但保监会起的只是行业指导作用，最终还不能把理赔纠纷量化解决，在法院判案时能否得到各方当事人的满意还存在悬念。”另外，他认为，解决重疾险纠纷问题，不仅需要行业内有统一的标准定义，而且还需要有一个专业的保险公估机构去鉴别这些疾病。否则，即便统一了定义，也很难在法院判决具有实质操作性。

　　记者观察

　　重疾险何时摆脱

　　“鸡肋”窘境？

　　近年来，重大疾病险不断遭到非议，很多消费者感觉重大疾病险就像鸡肋，“食之无味，弃之可惜”。原因无非在于重疾险投保容易、理赔难，保险公司设置了重重“关卡”使消费者很难得到赔偿。

　　据业内人士透露，目前，各家保险公司对于重疾险的定义和保障范围五花八门，消费者购买时常常被搞得眼花缭乱，无从选择。一方面我们确实有这个保障的需求；可是另一方面，虽然有20-30种大病被列入了重疾险条款，可是每一种病都有很多不保的情况，即使买了保险，消费者要承担的风险还是很大。保险公司愿意赔的“重大疾病和我们生活中真正的“重大疾病风险”并不是一回事。

　　也正是因为如此，重疾险理赔引发的纠纷也是保险官司中最多的。据律师介绍，一旦发生重疾险纠纷，法院的判决也很不一致。即便是同一案件，有的法院会判消费者赢，有的法院则会判保险公司赢。究其原因，是因为目前关于重疾险的规定涉及到医学、保险等多个领域的专业术语的解释，法院也很难找到一个平衡双方利益的标准。

　　那么，定义、保险责任的统一是否意味着重疾险将摆脱目前的“鸡肋”窘境呢？也不尽然。虽然将来在选择保险公司的重疾险产品时，消费者会相对容易一点，但理赔时关于各种疾病的发展到何程度的种种解释并非普通消费者所能弄明白的，那么，理赔时出现纠纷还是在所难免。另外，保险公司毕竟是追求利益最大化的商业组织，其在开发新的重疾险产品时，早已把费率与赔付率算计得非常精细：消费者要么付出高额的保费，获得比较充分的保障，要么就付出低廉的保费，得到同样“廉价”的赔付和服务。

　　重疾险面临的另一个重大问题还在于，随着时间的推移，科技对于重大疾病的解释也将发生很大的变化，但保险合同一签，就是N年不变，陈旧的保险合同如何与科学的新发展实现完美对接是摆在重疾险面前的又一道难题。

　　虽然重疾险有诸多不完美，但消费者也没必要“因噎废食”。因为人生长途中，我们还是需要有份重疾险来护航。只是，消费者不应再对重疾险的期望过高。