理赔隐忧仍然存在 重大疾病险新老保单何不并轨

　　重大疾病险一度因为存在疾病定义上的某种缺陷而屡遭诟病，新出的保险条款做了改进，但大量老保单的持有人却无法享受这份“甘霖”。为何当年修改后的房贷险可以自动“以新盖旧”，兼顾新老保户的利益，如今的重大疾病险修改却导致老保户频频走上法庭呢？

　　文/本刊记者 陈婷

　　2007年1月11日，性格和善的王女士站在了上海市某区人民法院的原告席上。这一天，她要为自己的理赔款而据理力争。

　　事情的缘由是这样的。2006年10月，王女士因病在上海某著名三级甲等

医院进行了颅脑外科手术，并接受了医生建议采用了最新引进的国际先进治疗方案。但当她和家人向之前投保重大疾病险的公司提出理赔申请后，却遭到了拒绝。理由就是这个颅脑手术的操作方式与其投保的保险合同中相关手术的定义条件并不符合。

　　就在这个官司发生前不久的2006年12月28日，上海市民黄小虎等三人状告某保险公司重大疾病险合同“显失公平、要求全额退保并解除保险合同”案在上海黄浦区法院进行第二次庭审。在黄小虎案庭审现场，记者所在的旁听席上还有两名时刻关注该案的普通市民——他们也准备向法院提起相同的诉讼请求。

　　市民因为重大疾病险的合同而频频走上法庭，这样的案例我们已经不是第一次听到了。过去一年多年来，正是基于全国广大重大疾病险投保人对这类产品的质疑，正是在全国各地众多媒体的不断关注下，有关重疾险条款设置不合理的事实逐渐明朗。

　　2006年9月1日，《健康险管理办法》正式实施，其中第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

　　“办法”促新保单改进

　　在《健康险管理办法》实施之后，中德安联人寿、金盛人寿等保险公司推出的新版重大疾病险条款中，对于之前饱受争议的一些内容做出了很大的改善，比较好地保障了投保者的权益。

　　如中德安联人寿2006年年底推出的“防癌至尊”保障计划，其保障范围不仅包括常规重度恶性肿瘤，更将现代社会发病率较高的原位癌、慢性淋巴细胞性白血病、第一期何杰金氏病、皮肤癌(除恶性黑色素瘤)、早期前列腺癌(T1期)等5类轻度恶性肿瘤列入承保范围，让人倍感安心。 如果被保险人在等待期后经诊断初次罹患重度恶性肿瘤，公司将给付相应癌症保险金；如果被诊断为轻度恶性肿瘤，则给付防癌津贴，并且可提供多次理赔、累计理赔的方式。

　　同时，安联“安康至尊”在理赔原则上也更人性化，可接受的病理学检查结果不仅包括病理切片, 还接受组织涂片和穿刺检查。由于病理切片是需要通过手术才能取得，而组织涂片和穿刺检查无需手术， 因此能大大减轻患者的痛苦。

　　又如金盛人寿保险在2007年1月底推出的“完美金生” 重大疾病保障计划，保障范围涵盖24种重大疾病，其中的疾病定义已经明显不再那么“苛刻”(可参见本文附表举例说明)，同时对于不幸因昏迷、中风等8种重大疾病导致长期丧失生活自理能力，还将给予双倍保额的保障。

　　如果消费者选择这些在《健康险管理办法》颁布实施后推出的新重疾险或防癌险产品，就能比较充分地保证这些产品是“正宗”的，而非“浪得虚名”的疾病保障类产品。

　　老保单处境尴尬

　　新的保单在保障范围、保障真实性上改进了，可是2006年9月1日之前购买了重大疾病险或防癌险的投保人，仍面临因原保险合同条款定义过于苛刻而带来的不合理拒赔风险，像前文所述的王女士，尽管保险事故发生在2006年9月1日以后，可是因为新保单无法覆盖老保单的内容，而老保单又无从更新条款，她还是尝到了被拒赔的滋味。

　　“一旦发生这类情况，一种可能性就是投保者由于无知或不在乎理赔金而坦然接受保险公司的拒赔通知书，还有更多的人可能会因此与保险公司发生摩擦和纠纷，这当然也就增加了保单持有人的成本。还有一部分人可能不仅仅是找保险公司高层、保险同业公会、保险监管部门投诉，还可能像王女士一样选择司法诉讼，这样老保单持有人成本和风险就更大了。”一直关注保险问题的上海市联合律师事务所贝政明律师判断说。

　　那么，为何《健康险管理办法》实施以前生效的老保单持有人还将继续承担上述本不该有自己来承担的风险和成本呢？

　　贝政明律师从法学角度给出了答案：“《健康险管理办法》作为一部由中国保险监督管理委员会颁发并实施的部门规章，一般来说对其实施前的保单是没有追溯力的，除非在《办法》中有特别规定，提及该办法实施前的健康险保单全部适用新办法，否则，老的重疾险保单只能按照老办法执行，原有的合同条款仍然有效。”

　　原来如此。《健康险管理办法》虽然明确说明了“疾病定义不得违背通行医学标准”，但这部法规中“老单老办法、新单新办法”的隐性规则，使得2006年9月1日以前生效的重大疾病险合同无法同等享受该办法“第二十一条”的庇护。在没有监管层明确要求的情况下，保险公司当然也不可能“自主、自动、自觉”将原有的老保单理赔标准全部“降级”到“通行医学标准”，“疾病定义按合同来”的理赔标准还将继续沿用。

　　因此，重疾险老保单将来的理赔纠纷隐忧，仍然继续存在。

　　老保户转投新单损失大

　　一些市民提出，既然老保单的处境比较尴尬，新产品已经改进不少，那原来的投保人是否可以通过转投新保单的方式，来保证自己享受新规定的保障？

　　理论上，这自然是个办法，保险公司也会接受这个办法。可是，对于一个重疾险老保单持有人而言，如果要退掉原来的保险，转而购买新的保险，一来要产生一个退保的损失，二来随着投保年龄增加费率可能就上去了；三来不免要去保险公司柜台上奔波耗费精力，万一材料没带齐全，可能还不是一趟就能解决的。

　　比如，一位投保者已经连续缴纳了两年的重疾险保费，共支出保费7200元，如果申请退保解约，大约只能拿回4000多元(该保单含有的现金价值部分)，等于损失了第一层。再去购买一份新出的重疾险，他的年龄已经比初次投保时增大了两岁，由于年龄问题增加的费率已经悄然存在了，这又损失了第二层。

　　按照最好情况的设想，如果这位投保这退完老保单后在同一家公司投保新契约，同时该公司愿意按照“保单价值转换”的方式来接受他的新投保，也就是说这4000多元现金价值作为新投保单的保费来使用，且按照初次投保时的年龄来计算新保单费率，可以比前一种方式“优惠”些。但同样有第一层损失。而这问题的责任方，并不在投保人呀！

　　疾病分级给付或是出路

　　是否还有别的补救办法，以保护老保单持有人未来的理赔权益？

　　重疾险创始人、全球著名脑外科手术专家、南非籍医学博士Dr. Marius Barnard在2006年11月广州巡回演讲会上就曾建议说，是否可以尝试按级给付：“在诊断时赔付时，可按疾病的严重程度给付，如设一至五级的疾病理赔标准，一级不予赔付，二级按20%赔付，三级按30%至45%赔付，五级100%赔付，这不但可为客户在发现病症并治疗期间提供医疗费用的保障，而且还可减少不必要的争议。”

　　如果保险公司认为将原有保单全部按新办法来执行，在原定价与新理赔依据之间会产生大量的费差损(因实际赔付率得比预定赔付率过低而产生的损失)，那么是否可以考虑Dr. Marius Barnard的这个建议，与消费者协商，将保单条款变更为“按疾病严重程度给付不同金额”，而不是一味冷漠拒赔。

　　还有一种折衷的办法，保险公司是否可以与消费者协商，在原保单上做些附加的批注，如“今后理赔标准按照通行医学标准执行，不再局限于原条款限制性定义，但投保人需每年加付一部分保费，比如5%或10%”？具体需要加费多少，可由精算来调整。

　　不管怎样，消费者最迫切希望看到的是一个诚心解决问题的态度。保险作为一种合同，最重要的是双方的诚意和公平，无端得减少本方的义务，或者无谓地要求增加自己的权利，都不是解决问题的合宜之计。

　　附表：《健康险管理办法》前后重疾险条款对疾病定义上的差异举例

　　比较内容《办法》前投保的“老保单”《办法》后推出的新产品

　　“癌症”可接受的检查方式任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据可接受的病理学检查结果包括病理切片、组织涂片和穿刺检查(安联“防癌至尊”产品)

　　“慢性肝功能衰竭”定义由于慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭终末期, 其诊断须由本公司认可的消化专科医生确诊并有以下全部表现： (1)持续性黄疸；(2)腹水； 3)肝性脑病；(4)门静脉高压症。因酒精或药物所导致的肝脏疾病不属于本合同所说的慢性肝功能衰竭伴有进行性加重性黄疸的终末期慢性肝脏衰竭，并且已经出现腹水或者肝性脑病，普遍医学观点认为病人已经没有好转可能(金盛“完美今生”产品)

　　“慢性肾功能衰竭”定义指双肾功能均出现慢性及不可逆转的末期衰竭，并已因此进行每周一次，持续三个月以上的定期肾脏透析或接受肾脏移植手术以维持生命。指双肾功能均出现慢性及不可逆转的衰竭， 致使患者已经开始接受定期肾脏透析治疗或接受肾脏移植手术。(金盛“完美今生”产品)