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又一例医保解约 医保间争的利益真正是谁的http://www.sina.com.cn 2007年02月05日 23:57 合肥报业网-江淮晨报
发生在呼和浩特市的医保解约事件正在成为一个标杆：当中国医疗体制改革涉入深水区时，原来同吃财政饭的“一家人”，在利益面前，已经不再是“铁板一块”。 虽然在有关部门的协调下，此次事件暂时得以平息。但“树欲静而风不止”。医、保部门由于自身的利益诉求，将使得医改逐步走向良性的发展轨道，这是改革的力量，亦是市场的力量。 医、保“一家人”反目背后 当领到一张《告参保人员书》时，张先生愣住了。 《告参保人员书》这样写道：“呼市医疗保险管理中心将于2006年11月份解除与内蒙古自治区医院医疗保险服务协议。” ２００７年初，站在内蒙古自治区医院以下简称内蒙古医院的候诊大厅里，呼和浩特市市民张先生告诉记者，去年１１月７日，他到内蒙古医院看病时，在候诊大厅门口意外地领到了这张《告参保人员书》。“我本来一直是在这里看腿疼病，换了其他医院，能不能看好病？看病费用咋报销？”张先生说，他当时有点蒙。 张先生遭遇到的是发生在呼和浩特市的一场医保“解约风波”：呼和浩特市医疗保险管理中心以下简称呼市医保中心在一夜间解除了与内蒙古医院的医保协议。 看似站在同一利益链上的医院与医保中心，因何反目成仇？随着调查的深入，记者发现，医疗机构与医保管理部门之间的利益冲突逐渐显露出来。 一忍再忍？ 呼市医保中心在其发放的《告参保人员书》中说：“内蒙古医院在医保方面的相关管理工作存在不足，不合理收费过高，导致医疗费增长迅速，参保人员负担加重……”呼市医保中心称，其多次与医院协调未果。遂决定于２００６年１１月份解除医疗保险服务协议。参保人员如需住院治疗请选择其他定点医疗机构。 在呼和浩特市，一共只有五家三级甲等医院，内蒙古医院是其中历史较为悠久的一家。张先生说，内蒙古医院在２００５年８月刚刚启用了一座崭新的现代化外科住院大楼，据说耗资不菲。 其实，在张先生得到“医保解约”消息之前，一场医、保之间的“较量”早已经开始：呼市医保中心在其上级单位呼市劳保局的首肯下，已经与这家在内蒙古自治区屈指可数的大医院“斡旋”了将近五个月。 “我们的医保人员在审计时发现，内蒙古医院的乱收费问题很大。从２００５年到２００６年的数据看，内蒙古医院人均住院费用一直比其他医院高。他们医保科的秩序很乱，很多费用都讲不清楚用途。”呼市劳保局的一位知情人士告诉记者。 这位知情人士透露，当时医保中心查出内蒙古医院的问题主要在三个方面：药品费用过高、收费管理混乱、收费账目与事实不符。 “另外，内蒙古医院通常只把记录医药费用的手写四联单的最后一页送来审查，我们的医保人员拿着这些单子给医院的领导看，连他们自己都说看不清写的是什么。”该人士说，“每月要给这家医院报销返款５０多万元左右呢！糊里糊涂地不查清楚，怎么行呢？” 据了解，２００６年上半年，呼市医保中心多次找到内蒙古医院设在财务科管辖下的医保处，希望能就审计的问题与各大科室主任、护士长沟通。 “呼市医保中心的意见不是随便说的。在该中心下面有一个很专业的医院管理科。你别看这个科只有５个人，可他们要么是财会审计高手，要么是从临床一线调上来的。各医院报销单的问题大都逃不过他们的‘火眼金睛’。”该人士介绍，“除此之外，医院管理科还有一个外聘的专家鉴定小组，他们对该用什么药、该实施什么医疗措施，该收多少钱都了如指掌。” “财务科是管账的，管不了医生、护士。每次财务科都没能叫来医护人员，会开不成。”知情者说。 ２００６年７月３１日，呼市医保中心正式以书面形式通知内蒙古医院，要求就近几年医保服务与管理上主要存在的问题，于２００６年８月底前认真研究、加强管理，拿出切实可行的措施加以整改。 然而，拥有副厅级级别的内蒙古医院并不完全认可呼市医保中心的意见。 院方对市医保中心提出的一些问题进行了简要回复。据说，曾有院方人士发牢骚说：“医保有钱就是不想往外掏，想存５００年吗？”医院的抵触态度令医保部门不太满意。 “内蒙古医院没有提出从根本上解决问题的具体办法。根据医疗保险服务协议第八章附则有关条款，我们提出，如果不能接受整改就要从２００６年１１月起解除他们的基本医保。 敲山震虎 一位知情人士称，这次解约被有关部门称之为“敲山震虎”。 在最后期限２００６年１１月到来之前，呼市医保中心又做了一次努力。２００６年８月底，呼市医保中心再次向内蒙古医院提出要进行一次沟通。沟通的目的很简单：对于屡次出现的医疗高收费问题有什么改进的方法；或是对于医保中心的批评，有什么意见。 遗憾的是，内蒙古医院仍未回应。 “我们预想中的沟通会没有开成。”据该知情人士透露，医院的态度让劳保局感到不理解。 僵持之下，２００６年９月初，呼市医保中心提出解除医保协议、把内蒙古医院删除出医保定点医院目录的动议。 “尽管这家医院很有影响力，但我们也只能如此。毕竟医保的钱很有限，禁不住乱花啊。我们是按规定提前告知他们的。”该知情人士透露。 与此同时，呼市劳保部门又分别向内蒙古自治区卫生厅和劳动与社会保障厅呈送了“与内蒙古医院解约”的工作情况汇报，希望得到两厅领导的理解和支持。 “自治区卫生厅和劳保厅都很快做出了回应。”该知情人士透露，“他们表示理解呼市医保中心的举措。但更希望能促成医院和医保中心的沟通。自治区两厅领导们均认为，毕竟医保中心和医院是兄弟单位，能协商解决的就尽量协商解决。” 据了解，当时呼市劳保局的所有上述动作均没有向社会公开透露。 “我们是低调处理的，没有通知新闻界。目的只是想提醒一下内蒙古医院，希望他们自己知错能改，并不想炒作，毕竟还要考虑医院的声誉和社会的稳定。”该人士说，“但当时，内蒙古医院好像很有抵触情绪，对我们的‘良苦用心’仍没有反馈。” ２００６年１０月底，呼市医保中心在请示了上级领导后，正式向内蒙古医院提出解约。同时，为了稳定参保人员情绪，该中心提前做了告知工作，在呼市医保办公大厅内和内蒙古医院门口散发《告参保人员书》，并通知了一些参保单位。 市民张先生正是在这期间收到《告参保人员书》的。 调停争执 内蒙古医院决定不再沉默。“患者来看病必须要全面检查，一旦没有检查而发生事故，我们就会有很大的责任，这也是我们全面给病人检查的原因。另外，大夫向患者开具‘药品目录’以外的药品时，都向患者进行了提前告知。有些药需要自己掏钱，患者和家属一般都会自愿接受。”内蒙古医院党委副书记莎如拉对记者说，到目前为止，他们还没有接到患者投诉医院开具“药品目录”以外药品的问题。 该院党委办公室主任丁瑞进一步解释说：“来内蒙古医院看病的医保患者都是看一些难度较高、费用较贵的病。往往这些患者里３０％～４０％具有抗药性，有些时候必须用医保目录以外的药品，也就是好药或贵药。”丁说，医院和医生必须为患者的生命负责，救人要比考虑能否报销要紧得多。在这一问题上，医院和医保中心存在很大的矛盾。 呼市医保中心的负责人则更多的用数字说话，其对媒体表示：在２００５年年度人均医疗费用上，内蒙古医院从９０００多元增至１００００多元，而另一家定点三级甲等医院则从１００００多元降至９０００多元。 该负责人还列举了呼市医保中心的统计数据。２００４年，内蒙古医院人均住院医疗费用为７４８８元，２００５年净增２２００多元，到２００６年已经突破万元，达到１１３９５元，位列呼市定点三级医院之首。 “争执”引起了自治区卫生厅和劳保厅领导的高度关注。据有关人士透露，两家单位的厅级领导都曾亲自出面，对争执进行调解。 在上级主管部门的调解下，内蒙古医院与呼市医保中心终于面对面地坐到一起。２００６年１１月２７日，双方联名在当地影响力颇大的《北方新报》等媒体刊出了标志着“和解”的公告。 据知情人士称，２００６年１２月初，当“尘埃落定”之后，内蒙古医院的领导层还专门宴请了呼市医保中心的领导层，在酒桌上“把盏言欢泯恩仇”。 医院开始有所动作。据记者了解，从２００６年１２月份开始，内蒙古医院的医保工作出现了转机。该医院明确了分管医保的院长职责，把医保工作从财务科调出来，纳入医务科，直接面对业务科室管理，便于与医护人员沟通和监督，并专门成立了一个医疗保险管理委员会，由一名副院长牵头，吸纳了分管业务的副院长和几大科室主任，监察、调研日常医疗业务中的不合理费用支出问题。 一业内人士分析说，从表面上看，这次医保解约事件已经“风平浪静”，但内蒙古医、保目前采取的举措能否从根本上解决问题，还是个未知数。 利益纠葛 ２００７年１月９日，呼市中心区域的一栋陈旧小楼的三层挤满了人。这里就是呼市医保中心——坐拥巨额保险基金、负责呼市３４家医保定点医院、１００多家医保定点药店和将近２７万职工医疗保险。它，没有想象中的富丽奢华。 “人们总觉得医保有钱，其实钱都存在财政局批准设立的财政专户里。每一笔报销款都是在严格监督、层层审批下定向拨付的。我们没有动用一分一毫的权力。”呼市医保中心办公室主任赵锐告诉记者。 据了解，这个３６人编制的医保窗口单位，每年的行政拨款只有７万元左右。“上级交给我们的医保任务越来越重，但我们的行政拨款仍然没怎么涨。”赵锐说，现在每个办公室的订报纸钱都快拿不出来了。 “２００７年，呼市医保医院数目将从原来的３４家增加到３８家，还要把呼市的社区医院也逐步纳入医保范围。参保人数在去年接近２７万人的基础上再增长４万到８万人。”赵锐说：“去年年底时，来办报销手续的人太多了，整个楼道都挤不动了。今年还不知道会什么样呢。” 据了解，呼市的医保基金是通过税务局代为向参保单位征缴，直接存入医保财政专户。医保中心在审核医院交来的报销单后，还要再经过市财政局国库科和社保科的严格审批，才能把钱拨付到报销医疗单位的账户上。２００６年，呼市医保专户征缴到的医保款额共计２．３亿多元。 “按照财务惯例，跨年度的账上要留下２０００万到３０００万元的余款。按照‘以收定支’的原则，用于报销的这笔将近２．１亿元的医保款要分摊给呼市３４家医院和１００多家药店。每家医院平均也就能分６００多万元，但这些医院需要医保报销的费用几乎都要超出。矛盾由此而生。”赵锐说，“早先实行公费医疗时，患者在医院花多少钱，国家基本上都给报销，医院与医保之间都是吃财政资金的，没有谁监督谁的问题。现在医院与医保是分立的单位，医保专户账上筹来的资金太有限，巧妇难为无米之炊啊。” 内蒙古医保解约事件只是医保问题浮出水面的“冰山一角”。 待解的难题 “呼市的医保解约事件是个典型的案例。”卫生部办公厅副主任毛群安指出，“目前，卫生部还没有专门统计过各地的医保与医院发生纠纷的相关数据，但全国都普遍存在这类矛盾冲突，问题也很复杂。” “医保作为支付方，是替老百姓管账的，是管理方；医院是提供医疗服务的，是服务方。管理者和被管理者双方在客观上存在不可避免的矛盾，这也是正常现象。”呼和浩特市劳保局副局长韩景荣在接受记者采访时说。 “医保就是要省钱，医院治病就是要花钱，双方的争论往往聚焦在如何鉴定医疗支出是否合理上。我建议，能否建立一些中立的、公正的仲裁机构。让仲裁机构判断双方的争执。”呼市一家医院的高层说，“否则，医保部门又是攥着钱袋子，又是拿着记分板，都是他们说了算。我们医院连个申诉的地方都没有。” 呼市劳保局的一位人士对此颇不认同：“医保中心与医院签订的是行政合同，又不是经济合同，行政行为根本不需要仲裁。” “如果是商业医疗保险，可以采取仲裁或司法诉讼。但基本医疗保险不同，它不是商业行为而是政府行为，其根本目的也不是为获取商业利润，而是为了维护社会稳定和促进经济发展。医院与医保中心同为政府下属的事业单位，只能靠协商来解决矛盾。”北京大学公共卫生学院周子君教授说。 有业内人士提醒说，南方一些城市的医保部门把医院的考核与来年给医院的定额总量挂钩，效果不错。其方式是，如果医院在本年度很少出现不合理的医疗支出就会得高分，从而被提高下一年度的返款定额；反之，则调低下一年度的返款额。 对此，呼市劳保局某人士认为这一办法并非“灵丹妙药”：“依据打分高低来分配下一年度的医院返款定额，看似好操作，但实际上，利益受损的医院必然要来‘哭闹’。而每家医院都有各自的政府关系，政府官员必然要进行行政干预，各种权利、利益会纠缠在一起，我们工作很难开展。所以，这个办法在我们这里未必行得通。” □本报综合整理
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