全国首例医保解约：内部利益之争苦了看病百姓

　　作者：孙晨

　　发生在呼和浩特市的医保解约事件正在成为一个标杆：当中国医疗体制改革涉入深水区时，原来同吃财政饭的“一家人”，在利益面前，已经不再是“铁板一块”。

　　虽然在有关部门的协调下，此次事件暂时得以平息。但“树欲静而风不止”。医、保部门由于自身的利益诉求，将使得医改逐步走向良性的发展轨道，这是改革的力量，亦是市场的力量。

　　一线调查医、保“一家人”反目背后

　　当领到一张《告参保人员书》时，张先生愣住了。

　　《告参保人员书》这样写道：“呼市医疗保险管理中心将于2006年11月份解除(与内蒙古自治区医院)医疗保险服务协议。”

　　2007年初，站在内蒙古自治区医院(以下简称内蒙古医院)的候诊大厅里，呼和浩特市市民张先生告诉记者，去年11月7日，他到内蒙古医院看病时，在候诊大厅门口意外地领到了这张《告参保人员书》。“我本来一直是在这里看腿疼病，换了其他医院，能不能看好病？看病费用咋报销？”张先生说，他当时有点蒙。

　　张先生遭遇到的是发生在呼和浩特市的一场医保“解约风波”：呼和浩特市医疗保险管理中心(以下简称呼市医保中心)在一夜间解除了与内蒙古医院的医保协议。

　　看似站在同一利益链上的医院与医保中心，因何反目成仇？随着调查的深入，记者发现，医疗机构与医保管理部门之间的利益冲突逐渐显露出来。

　　一忍再忍？

　　呼市医保中心在其发放的《告参保人员书》中说：“内蒙古医院在医保方面的相关管理工作存在不足，不合理收费过高，导致医疗费增长迅速，参保人员负担加重……”呼市医保中心称，其多次与医院协调未果。遂决定于2006年11月份解除医疗保险服务协议。参保人员如需住院治疗请选择其他定点医疗机构。

　　在呼和浩特市，一共只有五家三级甲等医院，内蒙古医院是其中历史较为悠久的一家。张先生说，内蒙古医院在2005年8月刚刚启用了一座崭新的现代化外科住院大楼，据说耗资不菲。

　　其实，在张先生得到“医保解约”消息之前，一场医、保之间的“较量”早已经开始：呼市医保中心在其上级单位呼市劳保局的首肯下，已经与这家在内蒙古自治区屈指可数的大医院“斡旋”了将近五个月。

　　“我们的医保人员在审计时发现，内蒙古医院的乱收费问题很大。从2005年到2006年的数据看，内蒙古医院人均住院费用一直比其他医院高。他们医保科的秩序很乱，很多费用都讲不清楚用途。”呼市劳保局的一位知情人士告诉记者。

　　这位知情人士透露，当时医保中心查出内蒙古医院的问题主要在三个方面：药品费用过高、收费管理混乱、收费账目与事实不符。

　　“另外，内蒙古医院通常只把记录医药费用的手写四联单的最后一页送来审查，我们的医保人员拿着这些单子给医院的领导看，连他们自己都说看不清写的是什么。”该人士说，“每月要给这家医院报销返款50多万元左右呢！糊里糊涂地不查清楚，怎么行呢？”

　　据了解，2006年上半年，呼市医保中心多次找到内蒙古医院设在财务科管辖下的医保处，希望能就审计的问题与各大科室主任、护士长沟通。

　　“呼市医保中心的意见不是随便说的。在该中心下面有一个很专业的医院管理科。你别看这个科只有5个人，可他们要么是财会审计高手，要么是从临床一线调上来的。各医院报销单的问题大都逃不过他们的‘火眼金睛’。”该人士介绍，“除此之外，医院管理科还有一个外聘的专家鉴定小组，他们对该用什么药、该实施什么医疗措施，该收多少钱都了如指掌。”

　　“财务科是管账的，管不了医生、护士。每次财务科都没能叫来医护人员，会开不成。”知情者说。

　　2006年7月31日，呼市医保中心正式以书面形式通知内蒙古医院，要求就近几年医保服务与管理上主要存在的问题，于2006年8月底前认真研究、加强管理，拿出切实可行的措施加以整改。

　　然而，拥有副厅级级别的内蒙古医院并不完全认可呼市医保中心的意见。

　　院方对市医保中心提出的一些问题进行了简要回复。据说，曾有院方人士发牢骚说：“医保有钱就是不想往外掏，想存500年吗？”医院的抵触态度令医保部门不太满意。

　　“内蒙古医院没有提出从根本上解决问题的具体办法。根据医疗保险服务协议第八章附则有关条款，我们提出，如果不能接受整改就要从2006年11月起解除他们的基本医疗保险服务协议。”

　　敲山震虎

　　一位知情人士称，这次解约被有关部门称之为“敲山震虎”。

　　在最后期限(2006年11月)到来之前，呼市医保中心又做了一次努力。2006年8月底，呼市医保中心再次向内蒙古医院提出要进行一次沟通。沟通的目的很简单：对于屡次出现的医疗高收费问题有什么改进的方法；或是对于医保中心的批评，有什么意见。

　　遗憾的是，内蒙古医院仍未回应。

　　“我们预想中的沟通会没有开成。”据该知情人士透露，医院的态度让劳保局感到不理解。

　　僵持之下，2006年9月初，呼市医保中心提出解除医保协议、把内蒙古医院删除出医保定点医院目录的动议。

　　“尽管这家医院很有影响力，但我们也只能如此。毕竟医保的钱很有限，禁不住乱花啊。我们是按规定提前告知他们的。”该知情人士透露。

　　与此同时，呼市劳保部门又分别向内蒙古自治区卫生厅和劳动与社会保障厅呈送了“与内蒙古医院解约”的工作情况汇报，希望得到两厅领导的理解和支持。

　　“自治区卫生厅和劳保厅都很快做出了回应。”该知情人士透露，“他们表示理解呼市医保中心的举措。但更希望能促成医院和医保中心的沟通。自治区两厅领导们均认为，毕竟医保中心和医院是兄弟单位，能协商解决的就尽量协商解决。”

　　据了解，当时呼市劳保局的所有上述动作均没有向社会公开透露。

　　“我们是低调处理的，没有通知新闻界。目的只是想提醒一下内蒙古医院，希望他们自己知错能改，并不想炒作，毕竟还要考虑医院的声誉和社会的稳定。”该人士说，“但当时，内蒙古医院好像很有抵触情绪，对我们的‘良苦用心’仍没有反馈。”

　　2006年10月底，呼市医保中心在请示了上级领导后，正式向内蒙古医院提出解约。同时，为了稳定参保人员情绪，该中心提前做了告知工作，在呼市医保办公大厅内和内蒙古医院门口散发《告参保人员书》，并通知了一些参保单位。

　　市民张先生正是在这期间收到《告参保人员书》的。

　　调停争执

　　内蒙古医院决定不再沉默。“患者来看病必须要全面检查，一旦没有检查而发生事故，我们就会有很大的责任，这也是我们全面给病人检查的原因。另外，大夫向患者开具‘药品目录’以外的药品时，都向患者进行了提前告知。有些药需要自己掏钱，患者和家属一般都会自愿接受。”内蒙古医院党委副书记莎如拉对记者说，到目前为止，他们还没有接到患者投诉医院开具“药品目录”以外药品的问题。

　　该院党委办公室主任丁瑞进一步解释说：“来内蒙古医院看病的医保患者都是看一些难度较高、费用较贵的病。往往这些患者里30%～40%具有抗药性，有些时候必须用医保目录以外的药品，也就是好药或贵药。”丁说，医院和医生必须为患者的生命负责，救人要比考虑能否报销要紧得多。在这一问题上，医院和医保中心存在很大的矛盾。

　　呼市医保中心的负责人则更多的用数字说话，其对媒体表示：在2005年年度人均医疗费用上，内蒙古医院从9000多元增至10000多元，而另一家定点三级甲等医院则从10000多元降至9000多元。

　　该负责人还列举了呼市医保中心的统计数据。2004年，内蒙古医院人均住院医疗费用为7488元，2005年净增2200多元，到2006年已经突破万元，达到11395元，位列呼市定点三级医院之首。

　　“争执”引起了自治区卫生厅和劳保厅领导的高度关注。据有关人士透露，两家单位的厅级领导都曾亲自出面，对争执进行调解。

　　在上级主管部门的调解下，内蒙古医院与呼市医保中心终于面对面地坐到一起。2006年11月27日，双方联名在当地影响力颇大的《北方新报》等媒体刊出了标志着“和解”的公告。

　　据知情人士称，2006年12月初，当“尘埃落定”之后，内蒙古医院的领导层还专门宴请了呼市医保中心的领导层，在酒桌上“把盏言欢泯恩仇”。

　　医院开始有所动作。据记者了解，从2006年12月份开始，内蒙古医院的医保工作出现了转机。该医院明确了分管医保的院长职责，把医保工作从财务科调出来，纳入医务科，直接面对业务科室管理，便于与医护人员沟通和监督，并专门成立了一个医疗保险管理委员会，由一名副院长牵头，吸纳了分管业务的副院长和几大科室主任，监察、调研日常医疗业务中的不合理费用支出问题。

　　一业内人士分析说，从表面上看，这次医保解约事件已经“风平浪静”，但内蒙古医、保目前采取的举措能否从根本上解决问题，还是个未知数。

　　利益纠葛

　　2007年1月9日，呼市中心区域的一栋陈旧小楼的三层挤满了人。这里就是呼市医保中心——坐拥巨额保险基金、负责呼市34家医保定点医院、100多家医保定点药店和将近27万职工医疗保险。它，没有想象中的富丽奢华。

　　“人们总觉得医保有钱，其实钱都存在财政局批准设立的财政专户里。每一笔报销款都是在严格监督、层层审批下定向拨付的。我们没有动用一分一毫的权力。”呼市医保中心办公室主任赵锐告诉记者。

　　据了解，这个36人编制的医保窗口单位，每年的行政拨款只有7万元左右。“上级交给我们的医保任务越来越重，但我们的行政拨款仍然没怎么涨。”赵锐说，现在每个办公室的订报纸钱都快拿不出来了。

　　“2007年，呼市医保医院数目将从原来的34家增加到38家，还要把呼市的社区医院也逐步纳入医保范围。参保人数在去年接近27万人的基础上再增长4到8万人。”赵锐说：“去年年底时，来办报销手续的人太多了，整个楼道都挤不动了。今年还不知道会什么样呢。”

　　据了解，呼市的医保基金是通过税务局代为向参保单位征缴，直接存入医保财政专户。医保中心在审核医院交来的报销单后，还要再经过市财政局国库科和社保科的严格审批，才能把钱拨付到报销医疗单位的账户上。2006年，呼市医保专户征缴到的医保款额共计2.3亿多元。

　　“按照财务惯例，跨年度的账上要留下2000万到3000万元的余款。按照‘以收定支’的原则，用于报销的这笔将近2.1亿元的医保款要分摊给呼市34家医院和100多家药店。每家医院平均也就能分600多万元，但这些医院需要医保报销的费用几乎都要超出。矛盾由此而生。”赵锐说，“早先实行公费医疗时，患者在医院花多少钱，国家基本上都给报销，医院与医保之间都是吃财政资金的，没有谁监督谁的问题。现在医院与医保是分立的单位，医保专户账上筹来的资金太有限，巧妇难为无米之炊啊。”

　　透视能否引入仲裁机构？

　　“去年的医保风波，其矛盾不是三五天形成的，是这几年积累出来的。其实不仅仅是内蒙古医院，其他各家医院都与医保部门有矛盾。只是平时谁也不想惹麻烦罢了。” 一位知情人士向记者说。

　　内蒙古医保解约事件只是医保问题浮出水面的“冰山一角”。

　　医院的苦衷　“不可否认，医院有管理上的问题。但是，医院自己也有自己的苦衷，主要就是资金问题。”呼市卫生系统一位知情人说。

　　该人士以内蒙古医院同级的呼市另一家三甲医院——内蒙古医学院附属医院(以下简称附属医院)为例，向记者解释说：“这家医院一年运转的基本费用至少是3亿元以上。而他们的收入只有三部分：一是上级拨款，这部分只有600万元到700万元，显然不够用；第二部分收入是门诊现金收入，这部分有两亿元左右，是医院赖以生存的主要财源；最后一部分是医保返款收入(呼市医保患者在医保范围内的住院费用都是由医院先行垫付，事后医院拿着单据找医保中心申请报销返款)。2005年，这家医院的两级医保收入为9100多万元(自治区医保和呼市医保)，大约占他们总收入的1/3到1/4左右。”

　　“医保收入是医院的应收账款，也是一项重要收入。但如果通不过医保中心的审核，那些被认为是‘不合理的医疗费用支出’就只能由医院自己垫了。”据该人士介绍，“医院越大，接受医保患者越多，他们垫付的钱就越多，赔的钱也越多。”

　　“如果严格执行现行的医保药品目录和诊疗标准，医生就没法应付临床经常发生的各种复杂变化。而医院又不能置患者生死于不顾，在救人一命之前，总不能先算账或先询问能不能日后报销，再制定救治方案吧？这样一来，医院垫付的费用里往往有‘不合理支出’的项目。”该人士说，“但患者一般不理会这些。患者认为，因为有医保出钱他才来医院的，他不管医院与医保中心的协商问题，他只要求医院把他的病治好。”

　　“而医院为了规避医疗过程中的司法风险，不得不把能做的治疗都做了，把能用的药都用上，以免日后发生纠纷时被指责误诊、失职。”该人士说。

　　据了解，由于上述种种原因，这家附属医院因“不合理费用”等原因被扣的款额逐年增加。2001年该医院被扣14万元；2002年被扣18万多元；2003年被扣24万多元；2004年被扣60多万元；2005年医保中心开始严格审核不合理的费用，当年扣款额突然高企，曾达800多万元。据悉，累计到2005年，该院被扣款已达1000多万元。(截至到发稿时为止，记者获悉，呼市医保中心已考虑医院在参保人员猛增、事业发展中期等难处，在财政略有结余、经费允许的情况下给各医院返还不等数目的资金，在一定程度上缓解各医院的“燃眉之急”。)

　　该人士透露：“这家医院2006年度账款还没算出来，现在还不知道返回多少钱？”

　　医保的负担

　　在医保中心对医院扣款逐渐增长的同时，另一组数据则显示医保负担也在逐年加重。

　　“还是以附属医院为例。医院希望报销的人均费用支出近年来是逐年蹿升。该院从2002年到2005年，人均医疗费用分别由2002年的6400多元上升到2005年的10000多元，增长接近一倍。”上述知情人士说。

　　据了解，需报销的患者人数也分别由2002年的1300多人上涨到2005年的4300多人，上涨了3倍多。

　　该人士认为，之所以出现这种医保费用逐年增长的现象，首先是因为呼市医保覆盖面扩大，参保人数增多，导致医药费用支出增加；其次是由于医保提供了医疗买单费用，百姓就医意识开始转变，医疗需求开始释放出来。业内人士同时指出，费用增加亦与医院的过度诊疗有关。

　　“原先公费医疗时实行定点医院制度，百姓只能去选定的几家医院看病，现在打破原定点医院的限制，百姓可以自由选择医保医院了。人们自然都愿意投奔大医院。这样，像附属医院、内蒙古医院之类的大医院就必须接纳越来越多的患者。而大医院又比普通医院消费高些。”该知情人士说，“这些原因导致医保财政专户的支出压力越来越大。”内蒙古医保解约事件的发生就不足为奇了。

　　据了解，受到经济发展的限制，呼市医保的缴款增幅一直趋平。2006年是呼市医保征缴情况较好的一年，全年征缴了2.3亿元左右，但也只比2005年增加了4000万到5000万元左右，涨幅仅仅20%到25%。

　　待解的难题

　　“呼市的医保解约事件是个典型的案例。”卫生部办公厅副主任毛群安指出，“目前，卫生部还没有专门统计过各地的医保与医院发生纠纷的相关数据，但全国都普遍存在这类矛盾冲突，问题也很复杂。”

　　“医保作为支付方，是替老百姓管账的，是管理方；医院是提供医疗服务的，是服务方。管理者和被管理者双方在客观上存在不可避免的矛盾，这也是正常现象。”呼和浩特市劳保局副局长韩景荣在接受记者采访时说。

　　“医保就是要省钱，医院治病就是要花钱，双方的争论往往聚焦在如何鉴定医疗支出是否合理上。我建议，能否建立一些中立的、公正的仲裁机构。让仲裁机构判断双方的争执。”呼市一家医院的高层说，“否则，医保部门又是攥着钱袋子，又是拿着记分板，都是他们说了算。我们医院连个申诉的地方都没有。”

　　呼市劳保局的一位人士对此颇不认同：“医保中心与医院签订的是行政合同，又不是经济合同，行政行为根本不需要仲裁。”

　　“如果是商业医疗保险，可以采取仲裁或司法诉讼。但基本医疗保险不同，它不是商业行为而是政府行为，其根本目的也不是为获取商业利润，而是为了维护社会稳定和促进经济发展。医院与医保中心同为政府下属的事业单位，只能靠协商来解决矛盾。”北京大学公共卫生学院周子君教授说。

　　有业内人士提醒说，南方一些城市的医保部门把医院的考核与来年给医院的定额总量挂钩，效果不错。其方式是，如果医院在本年度很少出现不合理的医疗支出就会得高分，从而被提高下一年度的返款定额；反之，则调低下一年度的返款额。

　　对此，呼市劳保局某人士认为这一办法并非“灵丹妙药”：“依据打分高低来分配下一年度的医院返款定额，看似好操作，但实际上，利益受损的医院必然要来‘哭闹’。而每家医院都有各自的政府关系，政府官员必然要进行行政干预，各种权利、利益会纠缠在一起，我们工作很难开展。所以，这个办法在我们这里未必行得通。”

　　访谈筹款机制是个问题

　　访中华医学会副会长、中国医师协会副会长刘俊教授

　　《中国经营报》：这次发生在呼和浩特市的医保解约、复约事件目前虽得到解决，但诸如此类的问题和矛盾在目前国内仍普遍存在。你认为，这个问题的核心是什么？

　　刘俊：这的确是一个具有普遍意义的典型个案。呼和浩特市发生的这次事件最终是通过双方协商解决了。但其深层次的矛盾依然存在，其根子在于：一是医保筹款的总量是否合适；二是如何使筹来的款更加高效、公平地使用；三是对供方(医院)的控制要和筹资费用总量相平衡。

　　在医疗保险的运作过程中，还需要找到三个平衡点：一是筹资总水平要与经济发展总水平协调；二是个人分担比例要与控制资源浪费相协调，个人分担比例过低不利于避免浪费。反之，比例过高又会抑制其医疗需求、损害其健康，背离政策的初衷。

　　《中国经营报》：目前，国内医保筹款方面的问题是什么？如何解决？

　　刘俊：我国的医疗保险制度还刚起步，需要一个不断探索、积累经验的过程。当前，不少地方的医院医药费用支出与医保筹款之间出现了一定的差距，这既有费用使用控制方面的问题，也有筹资本身的问题，这需要从制度设计层面探索解决。

　　按照构建和谐社会的需要，我们应该从“医疗保险制度”向“医疗保障制度”过渡，让税收筹资、社会保险、社会救助等各项制度建立起来，形成一个由国家、社会和个人共同参与的医疗保障体系，这样的筹资方式才比较合理，才能解决根本问题。

　　《中国经营报》：不管医保管理部门筹来的钱是多还是少，都应该合理使用。医保管理部门应该如何有效管理这些资金？

　　刘俊：这是一个非常重要的问题。首先是要对供方(医院)加强控制，需要设计一些可以普遍适用的办法。这方面，国外已有很多经验控制医院如何合理使用资金的办法。比如采用单病种计价、总量控制等。

　　我们举个单病种计价的例子来说，经过测算发现，对大多数疾病来说，比如阑尾炎，医院与医院之间的诊疗费用都应该是相近的。这样我们就可以算出在某一地区的物价水平下，一个单一病种的平均费用价格。比照这个价格，如果我们发现某家医院在这个病种上的诊疗费用高出很多，那么我们就可以考察其是否在超出正常范围的诊疗、用药环节发生了其他不合理费用，进而考虑对其进行制约。

　　目前，国内已经有医院在这方面进行探索了。有部分地区的医院正在进行单病种计价控制费用的尝试。

　　另外，付方(医保)对于需方(患者)的控制也很重要。比如，要用适宜的基本药品、适宜的诊疗技术在基层医疗单位解决大部分常见病，而不是让患者都集中到三甲医院，不管是什么病都走高技术、高消费的诊疗路线。这需要加强对患者的引导和宣传，对人们的常见病、多发病就医习惯和就医意识要进行校正。

　　声音

　　周子君：北京大学公共卫生学院医院管理教研室主任

　　在英国，医保和医疗都由同一个卫生行政部门管理，两者之间的争论都会在同一部门内协调解决。

　　而我国的医保和医疗分别隶属于不同的政府部门，双方的争执只能通过协商谈判解决。

　　与西方国家相比，我国在医保核查的手段、信息化等方面差距还很大，无法做到远程监控医院的每一张处方，甚至是X光片内容等。这些都制约了医保部门的监管效率，导致与医院的争议较多。

　　顾昕：北京师范大学教授

　　中国的医保必须改变付费方式，应该更多地采用“按人头付费”、“按病种付费”、“总额包干”等多元化的付费方式。

　　政府要创造一种激励机制，让医疗机构自动地在保证质量的前提下节省费用。至于各种付费如何组合，需要医疗卫生经济学、管理学和保险学的专业人士介入研究，单指望聘请一些资深的医疗专业人士来解决这一问题是不切实际的。

　　任何机构都需要监督，医保管理者也不例外。其监督者，应该由人大以及审计部门组成。但如果建立一个由医生们组成的第三方来监督医保部门，那是极为荒唐的。

　　链接社会医疗保险与商业医疗保险的区别

　　完整的医疗保障体系一般来说，是由社会医疗保障体系(医保)、商业补充保障(商保)和社会互助保障(工会等社会组织提供的保障)三部分构成。

　　社会医疗保险与商业性医疗保险的区别，主要体现在以下几个方面：

　　一、两者的基本属性不同。强制性社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。

　　二、两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。

　　三、两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担(用人单位自愿为劳动者分担的除外)。

　　四、两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。

　　五、参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险(具体规定详见医疗保险制度的相关文件)。后者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。

　　六、两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质；而后者则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围，超支部分则由个人负担，该保险是保险公司根据保险的大数原则来具体操作的，具有商业性的救济性质。

　　在实践中，由于社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用，因此商业医疗保险就可作为社会医疗保险的有益补充，弥补参保人差额部分的损失。根据医疗保险的补偿原理，医疗费用的理赔是以实际医疗费用支出为最高限额的，对社会医疗保险作出补偿后的剩余医疗费用，商业保险公司将按照保险条款理赔。