试水补充医疗保险 保险商受困高风险

　　◇核心提示◇

　　呐喊与彷徨中，商业保险机构正在加速突入由各地自行管理的补充医疗保险基金“领地”。

　　补充医疗保险基金由“官管”步向“民理”，资金运作是否更为透明？“看病难”问题能否就此破题？

　　一切仍悬而未决。但至少，在保险业“国十条”为保险机构社会管理职能“定调”后，曙光已然显现。

　　“近来，补充医疗保险基金，正逐渐由各地政府部门转交给商业机构管理。”事关民生，接受采访的保险业内人士无一例外以话题过于敏感为由，要求隐去姓名。

　　这些保险业内人士口中的“补充医疗保险”，俗称“大额补充保险”。医改后，参保人的基本医疗保险保障额不超过当地职工年平均工资的4倍，这被定为每人每年医疗费用的“封顶线”。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。

　　“这么庞大的业务谁都想要，但风险太高了，商业机构也在探索阶段，从探索的情况来看，赔付率过高。目前市场急需建立定期重新厘定费率的机制。”业内人士出语谨慎。

　　补充医保领地的新进者

　　由于各地政策不同，补充医疗保险基金的形式和称呼不尽相同。但有一点是统一的，之前各地的补充医疗保险基金，由各地自行管理。根据国家体改委、

财政部、劳动部、卫生部联合发布的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》：“职工医疗保险制度实行属地原则”，“职工医疗保险基金原则上以地级市为统筹单位”。

　　种种迹象显示，保险业“国十条”颁布后，补充医疗保险基金加快了向商业保险机构转移的脚步。

　　几位保险公司的健康险部门经理都告诉上海东方早报记者，“国十条”颁布前后，保险公司在参与城镇

医疗体制改革、发挥社会管理职能方面进展较快，各地补充医疗保险资金正在加速由各地社保局转交商业机构管理。近日，云南省玉溪市的2000万元补充医疗保险资金向商业保险公司展开招投标，包括三家产险公司、两家寿险公司在内的5家保险机构，参与了该笔资金的竞标“角逐”。

　　稍早前，大地财险深圳分公司已与广东省揭阳市揭东县劳动与社会保障局签约，承保该县大额补充医疗保险。知情人士透露，青岛市8000万元的补充医疗保险，也已被人保健康青岛分公司“拿下”。而厦门市补充医疗保险交给太平洋寿险分公司运作后，福建的补充医疗保险正在逐级扩大。

　　卫生部门倾向自办

　　城镇之外，商业保险机构还把目光投向了过去没有基本医疗保险的农村。

　　“我们的人身险业务中，今年有约7000万元费用是受托管理的补充医疗保险。除了‘接管’城镇补充医疗保险基金，甘肃、广东、江西、重庆等地的新型农村合作医疗保险业务也将于近期启动。”大地财险人身险负责人王扬透露。据统计，上半年，已有5家商业保险公司在8个省(区)的62个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参保农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。

　　热情高涨之余，保险机构必须面对这样一个现实———对补充医疗保险基金，不少地方卫生部门更倾向自己打理。

　　“目前还没有听说哪个地方卫生部门提出将基本医疗保险资金交给商业保险公司‘打理’的。”一位保险业内人士告诉上海东方早报记者。

　　“设想基本医疗保险交给商业保险机构管理，现在根本不现实。即使是补充医疗保险基金，卫生部门自办的意愿也很强烈。”另一位保险业内人士表示道。

　　据悉，中国人寿在参与新型农村合作医疗试点工作后，在其情况调研报告中写道：“2005年10月，台州温岭市政府专项投资400万元，单独建立新农合管理平台，与公司(中国人寿)开发的处理系统脱离，独立运作，独立管理，出现了明显的政府自办倾向。相邻部分县区的新农合主管部门已到温岭学习考察。能否继续参与新农合试点，商业保险公司正在逐渐失去主动权。”

　　这注定是一场博弈，一场保险公司与地方之间的博弈。

　　谁来承担最终风险？

　　博弈的焦点是政策支持和财政投入力度。

　　目前补充医疗保险交给商业保险机构“打理”，通常有两种方式：一是委托代理模式，即由“政府开办、商业代管”，基金统一由政府收取，统一存入指定账户，保险公司组成业管中心根据支付要求对资金进行精细化管理，但不承担盈亏。

　　二是风险委托模式，即补充医疗保险基金被“打包”交给保险公司，保险公司根据承保条款进行支付，保险公司自负盈亏。

　　眼下，补充医疗保险资金的移交，大多采用竞标方式。保险公司为了拿到标的，通常需要提高封顶线或提高支付范围。例如，大地财险接手揭东县补充医疗保险后，揭东县的承保人数从原来的4500人增至1.7万人，赔付封顶线从2.4万元提高到4.3万元，大大提高了揭东县教师和退休人员的医疗保障水平。

　　一位参与地方补充医疗保险的商业保险公司告诉上海东方早报记者，扣除保险公司运营成本，目前补充医疗保险的赔付率在65%左右，保险公司基本能打平。但不少保险公司在经营补充医疗保险时则骇然发现，其赔付率在90%甚至100%以上。

　　资料显示，目前山东契约式补充医疗保险业务赔付率大多都在90%以上，加上其他经营成本，基本不盈利甚至亏损。

　　经营困境背后，是如下现实：医疗费用高速膨胀，医疗保险存在体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大瓶颈。

　　“由于对定点

医院缺乏有效的监督手段，风险委托模式使保险公司在风险控制上处于被动地位，存在发生支付风险的可能，隐含着一定的经营风险。”一位保险公司健康保险部负责人表示道。

　　相对而言，委托代理模式对保险公司经营风险较小。但一位保险公司人士指出，“在不出现大的公共医疗突发事件的情况下，暂时不会出现支付风险；一旦出现支付危机，降低支付标准可能引发群众上访，追加财政补足基金支付缺口，又势必增加财政支出压力，在财政资金不能及时到位的情况下，政府可能要求保险公司先行垫付。”

　　管理模式之辩

　　普遍陷入经营困境，牵扯出的是一场“终极辩论”———补充医疗保险基金究竟应该“官管”还是“民理”。对此，几家参与管理的保险公司相关人士看法未能取得一致。

　　然而，有一点商业机构的看法高度一致：即应该探索补充医疗保险基金透明化管理的多种途径。

　　“由医保局办理补充医疗保险有个好处，卫生管理部门对医院有约束作用，可以相对控制医疗费用的支出。而保险公司在与医保部门的合作中处于较被动的地位，往往只能被动接受医疗机构的费用分割单，医院粗放型的管理方式，使保险公司医药成本很难控制。”一位保险公司健康险负责人表示。

　　另外一些业内人士担心，完全商业化运作，基金安全应该由谁来监管？一旦赔付率过高，保险公司不愿理赔是否会引发社会不安因素？

　　对上述担心，商业保险机构参与管理的支持者认为，保险公司的管理权，通常是通过竞标而来，支付的范围只会扩大，不会缩小。目前保险公司不能与医院“和睦相处”的真正原因，正是因为商业保险在医院收入的占比过小。

　　“医保支付占二级医院的收入应该在90%以上，而在三级医院也可能达到60%至70%，这使保险公司在与医院的博弈中没有话语权。如保险公司参与补充医疗保险，只要成为医院30%的收入来源，保险公司将与医院互相约束，推动用药治疗的标准化模式，也有利于推进医疗体制改革。”一位健康险负责人士坚信。

　　医疗保险基金的透明性也是反对者的一个理由。“应当建立第三方支付机构与医院的结算关系。”一位健康险负责人表示。

　　补充医保基金管理模式“交锋”

　　由于医疗保险基金实行属地管理，各地的医疗保险层次、管理模式有所不同。

　　比如上海市的补充医疗体系，就由多层次构成：城镇居民医疗保险、小城镇(郊县)居民的补充医疗保险、外来务工人员的医疗保险、工会互助医疗保险(半政府性质)以及一些行业自己组织的补充医疗保险资金。

　　按照管理方式分，各地差异化更大。上海市城镇居民医疗保险中，基本医疗与2%的补充医疗保险由医保局管理，企业可自主选择、决定向商业保险机构购买另外2%列税外开支的补充医疗保险。

　　厦门则将医保费用单独划出一部分资金，作为补充医疗保险基金交给商业保险公司运作。

　　一些地区则由企业自主决定缴纳补充医疗保险，或由政府代管，或由政府转交商业保险机构，或由企业直接交给保险公司。

　　而原本没有基本医疗保险的农村，试点伊始，就直接实行了基金(不区分基本医疗保险和补充医疗保险)的商业化运作。

　　上海模式基本与补充“统办”

　　“上海的补充医疗保险，可以有两种理解：一是强制缴纳，并全部由政府自行管理;另一种则是政府管理与商业机构管理对半分。”两种理解都符合实情。按前一种理解，上海市的医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。在职职工个人应当按其缴费基数(上一年度月平均工资)2%的比例缴纳基本医疗保险费(退休人员个人不缴纳)，用人单位应当按10%比例缴纳基本医疗保险费，并按2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

　　而按照第二种理解，根据国家规定，“企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。”

　　由于上海市地方附加医疗保险基金的比例为2%，另外2%的免税比例，企业可以用于购买商业补充医疗保险，这部分资金由商业保险机构管理。“按照这种方式，也可以理解补充医疗保险基金由政府和商业保险对半分管。”

　　厦门模式险商“理”补充

　　1997年5月，太平洋寿险厦门分公司提出商业保险参与职工医疗制度改革的新思路，首创职工补充医疗保险。接着，厦门市政府按“政府主导、商业化运作”的原则，向全市推广了这种补充医疗保险的模式。

　　“厦门模式”使政府在补充医疗保险基金的角色，从执行者、管理者、监督者三位一体转化为资金监督者。其核心内容是：在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”方式，建立职工补充医疗保险，超出封顶线部分的医疗费用，通过商业保险运作来解决。

　　该模式的具体方式是，医疗保险管理中心为投保人每人每年划出24元钱(从原有的基本医疗保险基金中划出，无需个人再掏钱)，向商业保险公司投保，建立起职工补充医疗保险。于是，基本医疗保险的封顶线成了补充医疗保险的起付线。

　　据悉，2001年起，职工补充医疗保险的“厦门模式”在福建省城镇逐渐推行。每3年一轮，目前已是第二轮，人均每年商业保险的保费在35元至80元之间，保障的起付线在2.8万元至5.3万元，保险金额在10万至15万元。

　　江阴模式基金全部交给险商

　　2001年江阴市在全国率先实施农村住院医疗保险制度，建立了政府组织推动、保险机构专业化运作、卫生行政部门监管、覆盖全市城乡的农村医疗保障体系。

　　为了保证有大数法则，2002年8月8日，江阴市政府曾下发有关管理办法，规定“本保险属社会医疗保险”，并要求“全市各镇参保人数不得低于应参保人数的95%”。保金由政府、企业和个人共同承担。虽然是商业保险公司介入管理，江阴的农村住院医疗保险方案带有明显的社保色彩。

　　按“江阴模式”，保险公司按照基金总量，对农保基金实施方案中的起付线、分段补偿比例、最高补偿限额等重要事项进行精确测算。

　　到2004年底，江阴近100万农民中，已有超过99%的人自愿参加合作医疗保险。

　　“江阴模式”很快在江苏省扩展。根据公开资料，目前管理江苏农村医疗保险基金的商业保险公司有4家，全国接受保险公司农村新型合作医保服务的农民有一半在江苏。而仅江阴一个市，农村医保基金就已近上亿元。(东方早报 肖莉)

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