专业化经营：发展长期护理保险的必然选择

　　□王慧

　　国外经验借鉴

　　(一)美国的长期护理保险 美国长期护理保险始于20世纪70年代，当时美国的人口老龄化已成为一个日趋严重的社会问题。目前约有60%的美国老人(65岁以上)需要不同程度的长期护理服务，在此背景下产生的长期护理保险，能承保被保险人在任何场所(急诊部分除外)接受任何个人护理而发生的护理费用，一般包括3种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。就服务性质而言，可以是全天候(即24小时)的专业护理，也可以是非全日的中级护理与日常护理，甚至包括家庭健康护理。

　　目前，家庭护理在美国长期护理保险中的比重越来越大，越来越多的患者倾向于在家中接受护理服务，还可降低护理费用。美国的长期护理保险既为个人提供了年老时所需护理的保障，又对美国护理的发展起到了一定的促进作用。

　　(二)德国的法定护理保险 德国的护理保险法于1993年生效。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定

医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。德国的护理保险制度分为在宅护理和住院护理两个层次。近年来，其护理已经不仅仅局限于日常生活的护理，还扩大到医疗护理和精神护理，增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。法定护理保险的推出基本上解决了老年人的护理需求问题和经费问题。

　　(三)日本的长期护理保险 日本于1970年进入人口老龄化社会，2000年其65岁以上人口占总人口的17.2%。2000年4月，日本实施了护理保险。护理经理首先评估患者的身体状况,询问其有何要求和愿望,并就此提出相关问题，确定服务项目与方法,选择相应的护理服务人员。把每个申请保险金者定为六个等级的护理水平中的一种。最低的护理等级是“要支援级”(Assistance required)。接着由一个专家委员会对每个个案进行复核，最后确定该被保险人是否有资格获取保险金。结合医生的诊断结果确定具体赔付金额。保险人就可以根据个人的意愿选择合适的护理服务，从而在家或社区接受医疗或康复的护理，尽快恢复生活自理的状态。经过几年来不断地修正完善，日本的长期护理虽然历时不足十年，但是已经取得了一定的收效。

　　中国模式的选择

　　(一)专业化的发展定位 长期护理保险是健康保险的重要组成部分。2005年4月8日，我国第一家专业化健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在北京正式开业。2006年6月15日该公司推出“全无忧长期护理个人健康保险”。需要注意的是在开发产品的同时，也开发出针对该产品的风险管理技术和业务

操作系统。在销售产品的同时，也销售服务理念。

　　(二)专业化的合作方式 构建科学的专业长期护理保险经营的体系，应包含三类机构：专业经营主体、中介管理主体、护理服务提供主体。这三类主体各自分担风险，承担专业管理和护理服务提供等职责，由此构成的网络层次才能有效整合专业护理资源，支持专业化经营话动的实施，确保经营成效的实现。在有条件的地区，尽快搭建与护理服务提供者全面合作的经营平台，探索风险共担、利益共享的体制。此外，还要以全新的经营要求争取外部最大的合作与政策支持条件，为规范和促进健康保险的发展，利用一切可以利用的条件，促进良好外在环境的建设及有关方面优势资源的整合。

　　(三)专业化的风险管理 逐步建立由销售、核保、护理服务提供管理、核赔和客户服务等环节子系统构成的风险评估、管理和干预体系。为实现运行、销售、理赔和服务等主要环节的成本控制目标，风险管理体系应从销售、核保、核赔、护理服务提供等几个方面进行构建，逐步建立能够实施产品销售风险控制、智能核保、定价管理、客户风险预警、定点护理机构管理、数据分析、服务费用成本控制等职能比较全面的风险管理系统。