重大疾病险正重新定义 理赔尺度可能有所放宽

　　文/本刊记者 陈婷

　　重疾险的定义问题一直是引发重疾险纠纷的根源。保险公司和消费者常常因为大病界定意见不一而引发理赔纠纷。今后，重大疾病险的定义再也不由一家保险公司说了算。7至10种基础的核心大病必须承保、26种疾病将有统一标准定义。

　　重疾险到底能保哪些病？患重大疾病后到底什么情况下能获得重疾险的理赔？面对保险消费者普遍关心的这些问题，目前往往是保险公司单方面“强解”条款说了算。这种局面在今年底可能得到彻底改变。

　　近日，中国保监会公布消息，历时近3个月的重大疾病行业标准定义征求意见稿已经出炉，保监会方面已初步完成了26种重大疾病的标准定义，并划定重疾险产品必须包含的7～10种“核心疾病”。　

　　重大疾病定义或将统一

　　事实上，多年来市场上重疾险的承保大病状况表述五花八门，承保病种数更是从8种到40余种不等，其中隐藏了很多的“玄机”，让投保者难以适从。并最终引发了去年下半年以来的“重疾险风波”，导致消费者对于重疾险的信任危机。

　　为规范、统一行业内重大疾病保险使用的疾病定义，为消费者比较选择重疾产品提供方便，今年4月，在中国保监会指导下、中国保险行业协会组建成立了重大疾病保险疾病标准定义制定工作办公室。

　　“我们先是确定了行业标准定义的疾病范围，然后分组撰写标准定义内容，对每种疾病提出2～3个初选定义方案供挑选，接着逐一讨论了各项疾病定义，并对初稿内容进行多次讨论修改，最终形成了目前这份行业标准定义征求意见稿。” 重大疾病行业标准定义办公室有关负责人表示。

　　但是，他同时表示，由于目前这份征求意见稿仍然处于“进一步广泛征询意见，尤其是征询行业外医学专家的意见，进行进一步的修改与完善”的过程中，所以并不方便向外界公开具体的信息。还需经过一段时间的工作流程，才能最终制定完成重大疾病行业标准定义，并由保险行业协会推荐行业共同使用。

　　如此这般，对于规范重大疾病的条款定义状况，遏制各家保险公司独自在条款解释上“布迷雾”，有着较好的约束作用。而且，原来各家公司的条款各不相同，缺乏医学知识的广大消费者很难选择产品，各家公司对每个病种如能采用统一的标准定义，就能大大降低消费者购买重大疾病险所需的时间和精力。

　　但到底这些定义的能实现多大的合理程度(体现在今后的理赔率是否能适中，而非目前这样远低于国际普遍比率)，现在还很难下结论，消费者还得拭目以待。

　　当然，我们还注意到，上述负责人在措词中使用了“由保险行业协会推荐行业共同使用”，而非保监会强制各家保险公司统一使用，这也就意味着将来各家保险公司仍有一定的权力使用自己的“孤本”。

　　7至10种疾病将来必保

　　“目前已初步完成了26种重大疾病的标准定义，并根据行业理赔经验初步选出影响最大的7-10种重大疾病，确定为重疾险产品必须包含的‘核心疾病’。”重大疾病行业标准定义办公室有关负责人表示。

　　记者通过保险业内人士了解到，这些“核心疾病”可能包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、严重脑中风、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植手术、慢性肾功能衰竭、严重烧伤、瘫痪等常见重大疾病。

　　“首先确定‘核心疾病’必保项目，然后再允许各家保险公司根据市场发展状况，和自己的目标消费对象，进行一定的自由组合选择和发挥，我认为既能够较好地保证消费者能够获得最必需的常见大病保障，使得保险公司有一个合理的理赔率区间，同时能给予保险公司和消费者一定的差异化选择空间，有利于市场的多元、全面发展。”沪上一家保险公司主管个险业务的副总如此谈到。

　　多年来，保险公司在疾病保障种类上“做足了文章”。如把“癌症”一项按病灶不同，拆分为乳腺癌、子宫颈癌、脑癌等不同种类，如此一来，表面上看起来保障的疾病数量大大增加了，但实际并没有多大效果，反而会遗漏一些疾病。还有就是引入该地区或该人群中发病率极小、甚至不可能发生的大病，如面向成年人承保的重大疾病险产品中，将“骨髓灰质炎”(常发于儿童，成人几乎不会发生此病)也列入其中，使得表面的承保数量“多得光鲜亮丽”，这明显是“强行”增加病种数量。

　　有了必须承保的“核心疾病”要求，保险公司就不可以绕道而走，消费者就能放心多了。

　　理赔尺度可能有所放宽

　　“重疾险么，差不多和寿险一样，只保死，不保病了。”在经历过多个个案的理赔困境之后，网上和民间一度流行这样的重疾险认知。虽说此论断过于偏激，多少有些曲解，但其中也折射出重疾险理赔标准过严的事实。

　　因为按照重疾险产生和发展的历史来看，重疾险所承保的是可能对患者(被保险人)生命造成较大威胁的重大疾病，主要是对一些治疗困难、医疗费用昂贵、会给被保险人带来沉重经济负担的重大疾病给予保险保障。据业内专家分析，从本质上看，重疾险设计原理和初衷是保障被保险人身染重疾后需要的巨额治疗费用，而非对被保险人的身故所提供经济补偿。这也是重疾险与一般寿险的最主要的区别，也是消费者为何要在家庭保障规划中安排购置重疾险的最主要原因。

　　但由于我国各家保险公司对于重疾险的定义多年停滞不前，没有能够跟上与现代医学发展的步伐，所以到如今，大多患者(被保险人)难以满足条款中对于“大病”的具体理赔要求，最终比较难获得治疗急需的保险金。这当然违背了这类保险的设计初衷。

　　据了解，此次标准统一后的重疾险理赔尺度可能会有所放宽，重疾险产品将主要是承保那些不治疗危险性会很高、但治疗后有较高存活率的大病。例如过去对肝癌往往是到了晚期、末期才能得到保险赔偿金，今后有可能适度放宽理赔尺度。又比如深度昏迷，医学上没有具体的昏迷时间限制，各家公司重疾险条款大多规定为持续一周以上，而根据新标准，可能只要持续昏迷3天，保险公司就应当赔付。

　　这样一来，就能在一定程度上提高重疾险的理赔率和合理性。但业内人士也提醒消费者，这个理赔尺度不可能无限放宽，否则会导致保险公司承担过高理赔率，最终导致保险产品本身费率上涨，转而影响消费者自身利益。

　　再保险公司起大作用

　　人保健康险公司的一位高层还透露了该标准起草过程中的一些细节：“此项工作由重大疾病行业标准定义制定工作办公室牵头，包括专业健康险公司在内的10家人身保险公司、4家再保险公司的医学专业人员共同参与。参考借鉴英国、新加坡等国家和地区制定并使用重疾行业标准定义的经验，进行了多轮讨论。尤其是消费者不太熟悉的再保险公司其实在这次讨论中起到了重要作用。因为再保险公司是负责分保和再保工作的，是保险公司的保险公司，承担了最后一道防御作用，大量的理赔经验数据等也集中在再保险公司手中，所以要求他们的参与。”　

　　附表：不同保险市场的重疾险病种及定义情况   

保险公司所在地区	重疾险保障病种	各家公司大病定义情况
我国台湾地区	7~8种	基本统一，只定义最基础的癌症等七种基本大病或大手术
新加坡	30种	全国统一
英国	6~30种	最基本的癌症等6种疾病统一，其他可细分选择
我国内地（目前）	10~42种	较混乱，各种限制性条件很多