中国保险业亟须进入标准时代

　　本报记者 周凯

　　今天，深圳的唐小姐收到了深圳市罗湖区人民法院的开庭通知书，3月30日上午，由她担任全权代理人的案子将在罗湖区人民法院第三审判庭开庭审理，“等了好多天，这案子终于可以开庭了。”唐小姐松了一口气。

　　唐小姐所说的案子，就是被媒体称为“国内保险业首例针对重大疾病险保险合同本身而非实际纠纷的诉讼”———深圳市6名投保人状告美国友邦保险有限公司深圳分公司（以下简称深圳友邦）重大疾病保险合同显失公平，请求法院撤销6人与友邦深圳签订的一份名为“守护神两全保险及附加重大疾病保险”的合同。

　　唐小姐本人并不是这起民事诉讼案的原告，但这6名投保人中一位是她的丈夫，另5位都是她和丈夫的朋友。由于她本人工作时间比较自由，因此也就成了6名原告的全权代理人。

　　近几年，国内有关重大疾病保险的纠纷和诉讼多有发生，而此次深圳6名投保人起诉的“引子”，则来自网络上流传甚广的一篇题为《在中国千万不要买保险》的帖子。

　　这篇帖子的作者自称是购买了友邦保险公司重大疾病险的一个客户，他说自己在请教了一位医生朋友之后发现，“这些条款你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候拿到赔偿金……”

　　2月20日晚上，记者电话联系到唐小姐。唐小姐告诉记者，她也是看到上述网文后，发现文中所提的重大疾病险正是自己丈夫2004年购买的友邦公司的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”，当即与深圳友邦的医生和客户服务代表进行了沟通。

　　关于癌症的诊断方法，友邦“守护神”规定：“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。而唐小姐询问了一位肿瘤内科医生之后，得知“一般穿刺结果就可以100％确诊”，即使出现误诊也只会是“有癌症没查出来，不会是没癌症查成癌症了”。

　　唐小姐就癌症的诊断方法限定询问了深圳友邦的一位黄姓医生。这位黄医生也承认现在有很多诊断方法，比如穿刺活检、内窥镜、抽腹水等等以微创的方法进行检查都可以，但还是切片的方法最确定。黄医生表示，如果身体状况很差，不适合开刀，只能“个案处理”，“还是可以申请理赔，我们会视情况而定”。唐小姐表示，“个案处理”让她觉得很不安全，“随时可能被拒赔”。

　　唐小姐认为，友邦的重大疾病险在诊断方法和治疗方法上有很多限制，“这就意味着，光得了合同规定的病是不行的，还得按他们的要求诊断和治疗，否则免赔”。

　　碰巧的是，唐小姐还有另外5名朋友也分别在2002年、2004年购买了友邦“守护神”。几个人沟通后，认为在签订保险合同时，深圳友邦没有履行如实告知义务，而合同中一些明显有失公平的条款内容至今才被知晓。

　　2006年1月20日，唐小姐的丈夫等6名投保人给深圳友邦发去了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》，要求深圳友邦全额退还保险费。其中说，《友邦附加重大疾病保险》条款第八条第三项关于对某些疾病的释义违背了基本的医学原则，将导致该疾病发生后无法及时得到合理赔付。

　　1月27日，6名投保人收到深圳友邦客户服务中心的回函。回函表示，深圳友邦已知晓此事，并会尽快处理。2月8日，6名投保人收到深圳友邦的第二封回函，明确拒绝了6名投保人全额返还保费的要求。

　　2月21日下午，6名投保人的代理律师———广东广和律师事务所的马辉律师收到了深圳市罗湖区人民法院的立案通知书。

　　2月28日，记者再次电话联系到唐小姐，唐小姐告诉记者，在全国多家媒体报道了此案后，深圳友邦的态度发生了变化，但他们的做法却令包括自己丈夫在内的几位投保人更加不满。

　　原来，就在法院立案前几天，其中两位投保人就收到了深圳友邦的特快专递，函件称深圳友邦同意解除与他们的合同，并已将保单的现金价值（保单的现金价值，就是保单在指定时刻所具有的价值，即投保人如果在这一时刻选择退保，他所能取回的钱，这笔钱比投保人已缴的保险费要少。记者注）退还给他们。

　　两位投保人查询后发现，深圳友邦的“退款”确实已到账。事实上，深圳友邦也给另外4人发出了同样的“解除合同”通知，只是因为当事人不在家或其他原因没有拿到。

　　首先收到“解除合同”通知的两位投保人不同意深圳友邦的这种“先斩后奏”的做法，于是给深圳友邦发去了“异议书”，表示不同意深圳友邦的做法，认为以通知的形式解除合同是没有法律效力的，而且也不符合他们的要求。

　　唐小姐告诉记者，在两位投保人向深圳友邦发出异议书后，深圳友邦又分别给几位投保人打了电话，表示可以“恢复合同”或者“转为其他的险种”，但当几位投保人要求深圳友邦以书面形式作出如上表示时，却又没了回音。

　　记者电话联系到6名投保人的另一位代理律师胡小领。他表示，在国外及中国香港地区，重疾险多数情况下是一种临终关怀性保险。若得了条款上列出的重大疾病，在享受社会基本医疗保险体制下的治疗之外，得到一笔额外的保险赔偿，可以使被保险人有尊严地离开人世。“但在国内，无论是保险代理人还是投保人，对重大疾病险的理解，显然都不是这样，也没有保险公司有这样的公开说法。”

　　记者在采访中也了解到，实际上友邦公司的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”目前已经停止销售，并升级为“守御神重大疾病保险”。记者对照了一下两份合同的条款，发现对重大疾病的解释条款已经从原来的20条增加为27条，增加了“帕金森氏症、胰岛素依赖型糖尿病”等条款。另外，一些条款也进行了修改。

　　友邦说明

　　2月21日晚8时左右，记者收到友邦公司针对深圳友邦被起诉一事作出的《关于“重大疾病保险”的说明》（以下简称《说明》）。

　　《说明》称，这个事件引起了友邦公司的高度重视，“在接到消费者的质疑后第一时间向6位客户一一作了详细解释，从拥有保险保障的角度劝解客户不要轻易退保，并说明退保会使客户受到经济损失。”

　　《说明》认为，保险合同送达客户后，客户均作了签收，并且未在保险合同送达后10天冷静期内提出撤销保险合同的要求，相反还在以后的保险有效期内按期缴付续期保险费，“这说明客户从投保开始即已认可该保险合同。”

　　友邦公司认为，根据保险合同条款的约定，合同生效后投保人提出解除保险合同，保险人只能按照合同约定退还其现金价值，而不能退还全部保险费。《说明》还表示，6位保户提出解除保险合同的要求是正当的，因此友邦公司在2006年2月9日决定同意6位保户解除保险合同的要求，并退还该保险合同项下的现金价值。

　　《说明》表示，“目前市场上的重疾产品大多从保险先进国家引进，产品形态已较为成熟，与国内消费者对该类保险产品的正确认识仍有一定差距。在此背景下，有个别客户对我公司此类产品的理解产生歧义和偏差，我们表示理解。”

　　专家建议保险责任标准化

　　中央财经大学保险学系主任郝演苏教授表示，目前各家保险公司对于“保险责任”等专业名词的概念定位上没有统一标准，消费者购买重疾险等产品往往需要货比70多家。

　　重疾险的保险对象是人，有男女老幼之分，但某些病种的医学概念事实上是不能由保险公司自己来解释的，而应该由保险行业协会对主要病种进行统一解释。

　　他说，中国保险业已进入了一个需要“标准”的时代。保险条款“标准化”之后，消费者选择产品就简单了。

　　郝演苏认为，现在各保险公司的重疾险条款均由自家的医学专家、

精算师设计，没有行业标准。他认为，应由保险行业协会、消费者协会联手卫生主管部门，就主要病种、多发病种进行统一界定，制定统一的重疾险行业标准。

　　他还认为，如果在一个统计周期内，保险合同的赔付率低于20％或者高于80％都不正常。太低不能帮投保人转嫁风险，太高则影响保险公司的赢利能力。如果赔付率低于10％就不道德了，赔付率接近0则涉嫌欺诈。而目前保险公司对产品的设计都是“各自为政”，其病种的发病率测算没有统一标准，各保险公司的赔付率应进一步透明。

　　另外，目前的重大疾病险赔付一般都是事后赔付，即投保人生病急需住院时可能拿不到赔付款，而要等相当长一段时间。郝演苏建议保险公司把事后赔付改为事前赔付，或者允许投保人以保险公司的信用作为担保，以保证被保险人在住院时能够得到及时治疗。

　　本报上海3月2日电