宋春财：酒后摔倒致死 保险公司照赔不误

　　作者：宋春财

　　【案情简介】

　　王某投保某保险公司《个人贷款抵押房屋综合保险》。保单第二部分《还贷保证保险》中约定“被保险人在保险期限内因意外伤害事故所致死死亡或伤残，以及被保险人失踪后 被人民法院宣告死亡，而丧失全部或部分还贷能力，造成连续三个月未履行或未完全履行个人房屋抵押借款合同约定的还贷责任的，由保险人依约定承担还贷保证保险事故发生时被保险人应承担的全部或部分还贷责任。”并约定“意外伤害”是指由于外来的、明显的、不可预料的、突然的意外事故所造成被保险人的身体伤害。

　　2005年4月1日中午因受领导委托陪客户喝酒较多，上下楼梯时不慎跌下，导致重度颅脑损伤，脑疝，经抢救无效死亡，从跌伤到死亡仅4个小时。王某家属料理完后事立即向保险公司索赔，但保险公司调查后认为应该拒赔。

　　【保险公司观点】

　　(1)保单明确规定“被保险人的自杀、自伤、饮酒过度、滥用药物、吸食或注射毒品、殴斗等违法犯罪行为”原因为除外责任；本案中王某事故发生前大量饮酒，以致上下楼梯时行走不稳跌倒。因此，由于饮酒过度造成的人身伤害不是保险责任，保险公司不予赔偿。

　　(2)事故发生5日才报案，没有在48小时内履行出险后的“及时通知义务”。

　　(3)被保险人已经火化，没有法医的尸检报告，已经无法确定死亡原因。

　　鉴于以上三点原因，保险公司理应拒赔。

　　【本人观点】

　　本人受理此案后，经审核保险合同，认为：

　　(1)“饮酒过量”一般会出现语无伦次、行动不稳、意志失控等症状,甚至造成肝脏、大脑、神经系统和消化系统的损伤。醉酒医学上称为酒精中毒，即一次饮用大量的酒类饮料会对中枢神经系统产生先兴奋后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。而本案被保险人的死亡是行走不慎摔倒，导致颅骨受损，明显是一个意外事故。完全满足“由于外来的、明显的、不可预料的、突然的意外事故所造成被保险人的身体伤害”的法律要件。饮酒不是死亡的直接原因，也不是任何一个饮酒过量的人都必然导致颅骨受损。此外，保单中“饮酒过度”的标准没有明确界定，即到底饮酒多少才能称得上“饮酒多度”。如果保险公司认定是“饮酒过度”，则要负举证责任。

　　(2)在该保单的第十六条“赔偿处理”的第(四)款中约定，“被保险人或者其房屋继承人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。”我国《保险法》也有同样的规定。只要在索赔时效内，被保险人或其继承人就有索赔的权利。并且在保险单中也没有对多长时间以内报案视为“及时”做出约定。保险公司以“没有及时报案”作为拒赔的理由明显缺少法律依据。

　　(3)被保险人发生意外事故后4小时就已死亡。

医院的死亡通知单上明确写明“行走摔倒，颅骨受损死亡，脑疝”。这是具有法律效力的医学证明。换一个角度讲，即使有法医的尸检报告，也无法确定被保险人“是否达到饮酒过度”标准，仍无法改变死亡的直接原因的结论。

　　因此，保险公司应该依照保险合同的约定，履行赔付义务。

　　【本案结果】

　　保险公司有关人员认真考虑后，采纳了本人的意见，30日内全额顺利赔付。

　　【本案启示】

　　事故发生后，是否构成保险责任，一定要以保险合同的约定为依据，不能望文生义，更不能想当然。本案中，保险公司“以诚信为基石、以客户为财富”，实事求是，及时赔付，是合理的，也是应当的。