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作者：宋春财
【案情简介】
金某于2004年3月29日与某旅行社签订了《旅游组团合同》，同意委托旅行社投保意外伤害险(10万元)，同时被告知团费中包括旅行社责任险8万元。根据该投保单，上面明确写
明：保险金额(每人)：意外伤害80000元；意外伤害医疗5000元，因急性病发作，旅行社安排抢救不及时身故的，按旅行社责任险给付身故金12000元，遗体遣送费3000元。
2004年3月31日参加该旅行社组织的夕阳红旅游专列，去张家界、昆明等地做14日游。4月6日，在昆明向大理行进途中的专列上，金某发生呼吸困难，由于旅行社随团医生资格不符合要求，发病时抢救不及时，措施不得力，导致猝死。事后金某子女与旅行社进行交涉，旅行社对该事件承担民事赔偿责任无异议，双方达成民事赔偿协议，一次性赔偿8万元并结案。
随后，金某子女依《人身意外伤害综合保险》的保单向保险公司索赔时，却遭到了保险公司的拒绝。从此开始了漫长而艰难的索赔历程，前后长达20多个月，没有任何进展。
【保险公司观点】
(1)被保险人不符合年龄要求。保险公司辩称，在《人身意外伤害综合保险条款》第二条中明确规定，“年龄在16周岁至65周岁，…，可作为本保险合同的被保险人”。金某已经78岁高龄，不符合投保条件。
(2)旅行社的赔偿中已经包括了“死亡赔偿金”和“丧葬费”部分，保险公司就不能再赔意外伤害了，否则就构成不当得利。如果保险公司再赔付，则金某子女必须退回给旅行社15000元。
(3)此案保险公司已经和旅行社结案。要找就去找旅行社，与保险公司无关。
(4)保险是旅行社投的保，与金某子女无关；条款中也写明，“按旅行社责任险给付身故金12000元，遗体遣送费3000元”。如果要赔也是在旅行社责任险项下赔，与人身意外伤害没有关系。
(5)意外伤害事故必须是“突然的”、“不可预见的”和“由外来原因引起的”。金某是疾病死亡，不是意外伤害，没有构成意外伤害的三个法律要件。
基于以上五点意见，保险公司认为不应赔偿，并拒绝受理此案。
【本人观点】
(1)根据2004年3月30日由旅行社代为投保的人身意外伤害综合保险的投保单，被保险人“年龄”一栏已经注明金某“78周岁”。保险公司在该投保单中签字盖章，就意味着对该投保条件和风险状况的默许和认可。该投保单有被保险人、保险公司双方的签字、盖章，是双方的真实意思表示，因此该投保单合法有效，对保险双方已经产生法律约束力。
(2)人身保险合同与财产保险合同不同。由于人的生命和身体是无价的，所以人身保险保额只是当被保人发生保险事故遭受伤害或死亡时，由保险人给付的约定保险金。基于人身保险是给付性的，其不属于损失补偿性质，因而根本不存在不当得利的问题。
(3)意外伤害保险合同双方的当事人是金某和该保险公司，与旅行社没有任何关系。根据《保险法》第六十四条规定，被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
(一)没有指定受益人的；
(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
因此根据第(一)款，作为被保险人的子女，完全有权向保险人提出索赔申请，而旅行社没有任何权利作为金某的受益人领取身故保险金。
(4)旅行社责任险和人身意外伤害保险是两个完全不同的独立的险种。在金某和旅行社签订的旅游合同中的第二条第5款中也明确约定：“为保证甲方的旅游安全，乙方已经投保旅行社责任险，此保险只承担由于旅行社责任造成的游客人身意外伤害及财物损失，不承担其他原因造成的意外损失，因此建议甲方自愿投保短期旅游人身意外伤害保险。”从这一点已经明确该险种与旅行社责任险是两个完全独立的、不同的险种。保险公司和旅行社达成的任何有关金某利益的协议都不能对抗第三人，没有法律约束力，这是最基本的法律常识。保险公司以“已和旅行社达成赔偿协议并结案”为由推脱责任，是违反合同的“相对性”原则的。
(5)旅行社责任险只是转移旅行社经营过程中的自身风险，如何转移、转移多少与游客没有关联。例如旅行社故意行为造成游客人身伤亡是保险的除外责任，应该拒赔，但是不影响旅行社对该游客的民事赔偿责任。该15000元的赔偿责任，是在“人身意外伤害保险”项下“扩展承保”的责任，与旅行社责任险没有关联。即该15000元是包括在人身意外伤害保险总的保险金额10万元中。旅行社没有法律依据将第三人的生命和身体为自己的利益投保，不经过第三人的同意而成为保单受益人。
(6)此案中只要满足“因旅行社安排抢救不及时身故的(这一点旅行社、保险公司无异议)”条件，就构成保险责任，即是意外伤害保险中扩展承包的责任，与是否构成意外伤害的三个法律要件没有关系。保险公司认为没有构成意外伤害的条件是在偷换概念，混淆是非。
(7)根据《保险法》第24条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。金某在保险有效期内，发生保险责任，保险公司应该根据保险合同，履行人身意外伤害保险中扩展承保的给付性责任，共计人民币15000元整。既然该保险合同合法有效，而保险公司拒不受理，甚至连《拒赔通知书》都不出具，这是严重违反《保险法》的有关规定的。
【案件进展】
由于保险公司拒不受理，本人接受客户委托后，将以上意见以书面的形式向该保险公司总公司投诉，要求支付15000元保险金，并赔偿损失，否则将依法提起民事诉讼。此意见批复给省级分公司客户服务管理部调查处理。经过调查小组查阅案卷，结果认定“保险公司对此案处理错误，被保险人‘金某’与保险公司签订的人身意外伤害综合保险单为有效保单，保险公司应按合同约定，履行保险赔偿义务，并按有关规定赔偿滞纳金”。
【本案的启示】
那么，这起案情简单，证据确凿，数额不大的保险索赔案，为什么历时20多个月后才有定论呢？保险公司理赔人员处理该案中，关键是没有理解和遵守保险合同的“相对性原则”。所谓合同的相对性，是指合同只在当事人之间发生效力，第三人不受合同的拘束，合同当事人不得向第三人主张合同设定的权利。
合同的相对性原则具体表现在：
(1)主体的相对性，是指合同关系只能发生在特定的主体之间，只有合同当事人一方能够向合同的另一方当事人基于合同提出请求或提起诉讼。
(2)内容的相对性，是指除法律、合同另有规定以外，只有合同当事人才能享有某个合同所规定的权利义务，并承担该合同规定的义务，除合同当事人以外的任何第三人不能主张合同上的权利。
(3)违约责任的相对性，是指违约责任只能在特定的当事人之间即合同关系的当事人之间发生，合同关系以外的人不负违约责任，合同当事人也不对其承担违约责任。
本案中，共有两份保险合同，一份是保险公司与旅行社签订的《旅行社责任险》，主要是用来转移“由于旅行社的疏忽或过失，造成游客人身、财产损坏时，需要承担的经济赔偿责任”，从而规避旅行社责任风险。另一份是金某与保险公司签订的《人身意外伤害综合保险》，主要承保当金某在旅行期间由于遭受意外伤害而致的身故、残疾、烧伤及支出的医疗费用，保险公司依约定给付保险金。两份主体分别受两份合同的约束。金某子女和旅行社签订了民事赔偿协议，只要是双方真实意识的表示，不违反我国法律法规，不侵犯公共利益，就具有法律效力。
当然，无论保险公司与旅行社如何约定，也无论是否赔付，如何赔付，都对金某子女没有约束力。金某子女则依据独立意外伤害的保险合同依法向保险公司提出索赔，而基于一份有效的保单，保险公司却拒不受理，也不赔付，显然是一种严重违反《保险法》的行为。
【后记】此案金某之子乃一大学教授，怀着眷眷孝心将年近八旬的老母送上旅游的列车，随后急赴外地接回的却是母亲猝死他乡冰冷的骨灰。大学教授痛失老母后，却由于保险理赔人员的业务水平和素质，踏上了漫长而艰难的保险索赔之路，连一纸《拒赔通知书》都讨不到！该教授慨然：“保险公司前后有十几种拒赔的理由！都说投保容易索赔难，这次算彻底领略了。”看来，改善中国保险业的现状，还需要广大同仁共同而不懈的努力。
作者单位： 北京润盛保险经纪有限公司风险管理研究所
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