出险了 别滥用解除权

　　代理律师解读新华人寿败诉案

　　近年来，随着购买保险的人数的增加，发生保险责任事故的数量也在不断增加。由于被保险人或是受益人同保险人对同一事故是否属于保险事故的不同认识而导致的保险纠纷或是争议也呈现上升的趋势。而相关行业标准的缺失也是导致目前保险纠纷频发的一个主要原因。

　　【案件回放】

　　2003年6月24日，张德利以自己为投保人、其子张龙涛为受益人同新华人寿哈尔滨分公司订立了健乐增额终身重大疾病保险(分红型)合同及附加险保险合同。合同约定：主险的保险金额为5万元，年缴保险费2700元。附加险为个人住院医疗保险，保险费260元，保险期限为1年。新华人寿于当年6月23日通过转账的方式收取了投保人首期的主险和附加险的保险费。

　　2004年8月11日，张德利将4560元存入该存折(包括其子的1600元保险费)。新华人寿于2004年8月18日通过转账将其子的1600元保险费收取，余款2960元保险费划款未成功。

　　2004年9月15日，投保人张德利因突发脑溢血而死亡。

　　随后，新华人寿有关理赔人员进行了查勘，对被保险人因脑溢血死亡的医学结论和死亡的事实并无异议。

　　2004年10月14日，新华人寿同意给付5万元保险费。2004年10月22日，在办理取款手续时，张家被告知保险公司已作出拒赔的理赔决定。

　　新华人寿哈尔滨分公司拒赔的理由是：

　　1、2000年，张德利曾经因腹部的刀外伤在

医院治疗过，而在张投保时未将此事告知保险公司。

　　2、第二年主险的保险费不变，还是2700元；附加险的保险费由原来的260元随着被保险人的年龄增加而增加到312元。投保人在60天的宽展期内只缴纳保险费2960元，缴费不足并导致合同效力中止，在合同效力中止且未经复效的情况下所发生的保险事故，保险人不承担责任。

　　此后，双方虽经多次协商，未达成一致意见。今年1月，被保险人的受益人不得不将新华人寿诉于哈尔滨市南岗区人民法院。要求新华人寿全额给付保险金5万元。

　　【法院判决】

　　2005年5月，哈尔滨市南岗区人民法院经审理后分析认为，新华人寿以投保人未履行如实告知义务为由解除诉争之保险合同合法。驳回了原告的诉讼请求。

　　投保人的受益人不服，上诉于哈尔滨市中级人民法院。

　　哈尔滨市中级人民法院审理后认为：

　　1、投保人张德利于2003年6月24日与被上诉人保险公司签订的以自己为投保人、上诉人张龙涛为受益人的保险合同系双方真实意思表示，其按约定在指定存折上存入续期保险费，虽然未被保险公司划款，但张德利在宽限期内死亡，该保险合同仍然有效。

　　2、在本案中，张德利死于脑溢血，与保险公司在张德利死亡后调查的张德利曾因刀伤住院治疗并无医学上的直接联系，不能确认张德利有违背诚信且追求不当利益的恶意。

　　3、从该未告知事实与理赔事由无法律意义上因果关系，可以确认张德利怠于告知的行为并不直接影响保险公司缔约意图，投保人的受益人要求新华人寿履行合同义务给付保险金予支持。

　　4、原审法院判决未从民法基本原则出发，全面审查本案法律关系判决驳回张龙涛的诉讼请求不当，本院予以纠正。判令新华人寿于判决生效后10日内给付上诉人张龙涛死亡保险金5万元。

　　【律师点评】

　　第一，保险业合同解除权行使的行业标准的(条件)缺失，导致部分保险公司在被保险人出险后滥用合同的解除权，拒绝承担保险责任。

　　我国现行《保险法》第17条确立了保险人解除保险合同的法定条件，即投保人因过失或是故意未履行如实告知义务，“足以影响”保险人决定是否同意承保或是提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。

　　纵观现阶段寿险合同理赔纠纷案，大部分是因为保险人行使《保险法》第17条规定的保险人法定的合同解除权而引起的。究其导致纠纷的原因，还是因为对于《保险法》中“足以影响保险人决定是否同意承保或是提高保险费率的”“未告知事项”在缺乏定性标准的情况下的各自的不同理解。

　　笔者认为，保险行业本身也应该根据法律的原则规定和有关国内、国际惯例尽快着手确立一些行业的理赔标准和惯例，以规范行业行为。

　　第二，保险业应该尽快确立“足以影响”保险人对风险的判断的“重要事项”的判断标准。

　　对此标准，笔者的观点如下：

　　1、未告知的“重要事项”要同导致保险事故的原因存在因果关系。

　　《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》(征求意见稿)第10条规定，保险法第17条第4款规定的“严重影响”，是指未告知的事项为发生保险事故主要的、决定性的原因。如果保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。

　　本案中，被保险人死亡的原因是脑溢血，刀伤与该病没有任何因果关系。以刀伤为由拒赔显然缺乏依据。

　　2、确定衡量未告知的事项是否属于“重要事项”的标准。

　　投保人在保险人书面询问的范围内，如实告知所有影响保险人判断被保险人的风险程度并足以影响保险人确定保险费率或是否承保的重要情况。而判断这种“重要情况”的标准应该是具有丰富的保险经验和较高水准的风险判断和识别能力的保险人基于善意的、谨慎的原则，在订立保险合同时认为“足以影响”对风险判断的投保人已知的事项才能够被认为是“重要事项”。

　　本案中，投保人已告之保险代理人刀伤的存在，但在保险代理人不认为对保险人判断风险有影响的情况下，该刀伤不应该属于“重要事项”。

　　第三，法律已确立的原则在实践中要进一步明确。

　　1、附加险不存在宽展期的问题。

　　根据《保险法》第58条明确规定，只有在合同中约定分期缴纳保险费的长期寿险的保险合同中才会涉及到虚其缴费的问题和宽展期的问题。

　　短期险，特别是附加险保险期间的固定的，一般为1年，缴费也是一次性缴纳。合同到期后，原合同终止。是否订立新的附加险合同，有待于投保人是否向保险人发出订立新的保险合同的要约；没有投保人的要约，是不可能存在续期的附加险保险合同的，更不会存在收取附加险的保险费的。

　　本案中，在投保人未在附加险合同到期前提出订立附加险的申请(要约)的情况下，投保人是没有缴纳附加险保险费的合同义务的。保险人以投保人缴纳的保险费不足拒绝划款显然是错的。

　　2、接受投保人告知的主体包括保险代理人。

　　根据《保险法》第128条规定：保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。上述规定充分说明了保险代理人的民事法律行为的后果由被代理人承担。就告知事项而言，应该得出“保险人的代理人明知的事项视为保险人明知”的结论。

　　本案中，在订立保险合同时，投保人已告之保险代理人自己的“刀伤”一事。此时可以认为新华人寿明知被保险人“刀伤”的存在，保险人同意承保的事实本身，其已经认为被保险人的刀伤与保险人决定是否承保及是否提高保险费是无关的非“重要事项”。此后，当被保险人发生保险事故时，保险人再无权以此事实为由拒赔，此为保险业的“弃权—禁止反言”的原则。

　　综上所述，在保险业快速发展的今天，在保险业内及保险消费者的保险知识、与保险有关的法律、法规相对较少且规定比较原则的情况下，有关行业标准的确立，无疑将会对保险实践起到一定的指示和示例作用。

　　(作者系:黑龙江高盛律师集团 保险专业律师 /电话:[phone])

　　本文部分发表于2005年09月02日《国际金融报》 ( 第二十七版)