人身保险纠纷中的必要证据及其效用探析

　　这里的人身保险纠纷是与财产保险纠纷相对而言，包括人寿保险纠纷、健康保险纠纷和意外伤害保险纠纷三类。基于我国保险业10余年的发展历程和我国社会对保险功能认同度的不断提高，我国<保险法>于1995年10月1日施行并于2002年10月28日进行了修改，期间大量的人身保险纠纷也不断出现，且呈上升趋势，法律实践中的证据问题成为解决人身保险纠纷的核心问题。某种程度上说，无论是保险从业人员特别是理赔人员还是人民法院的审判人员都对纠纷中的证据问题有着“剪不断、理还乱”的复杂情怀。适逢最高人民法院<关 于民事诉讼证据的若干规定>(下称<最高院证据规定>)的颁布实施，笔者结合多年处理保险理赔纠纷和保险诉讼的经验，现对日趋增多的人身保险纠纷中的必要证据和证据效用问题作一探析。需要说明的是，因目前我国人身保险公司的产品即保险条款大多是人寿、健康和意外伤害三种保险责任融为一体的综合性条款，故笔者对这一命题的探析系从人身保险纠纷之主要共类证据的角度进行。

　　一、关于解决保险利益纠纷的必要证据及其效用

　　保险利益(INSURABLE INTEREST)，是保险法中的首要概念，投保人对保险标的没有保险利益的保险合同是无效的。当受益人向保险人提出索赔或者向人民法院提出诉讼时，保险人和人民法院在审核受益人提供的索赔证据材料时，首要审查的内容是投保人对保险标的有无保险利益，如有保险利益则具备了理赔或胜诉的基本前提，如无保险利益则保险人不应予以理赔。

　　按照我国<保险法>第12条第3款规定：“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”。<保险法>第52条规定了人身保险业务中的保险利益问题：“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”据此，保险人和人民法院审核保险利益的必要证据具体可表现在两个方面：一是投保人、被保险人的身份证据，如身份证、结婚证、户口本、护照、收养证明、公证书等；二是被保险人同意投保人为其投保的证据，如被保险人的书面签字、录音材料、公证书等。人身保险实务中，关于投保人对被保险人具有保险利益的以上证据，一般由投保人在投保时向保险人出具，并由保险人保存。我国<保险法>第55条还同时规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”该条款的立法本意是为了防范保险欺诈行为，客观上进一步要求投保人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，必须出具被保险人书面同意的必要证据，而不能由其他人代被保险人签字的其他证据材料代替。

　　关于保险利益的必要证据需要注意两点：首先，在人身保险团险业务中，单位给自己的全部员工投保时，不可能由全体员工逐一单独签字同意，单位可委托工会征询并代表全体员工签署工会的公章，来作为全体员工同意单位为其投保的必要证据从而解决保险利益问题。按照<工会法>的规定，这是可行且有效的。而在西方国家保险法律中，有的直接规定单位对员工具有保险利益；其次，我国法律没有规定保险利益的有效时限问题。对于人身保险合同，投保时具有保险利益而发生保险事故时没有了保险利益，并不影响合同的有效性，因此保险人不应在理赔时再要求投保人出具保险利益的证据，司法判例中，人民法院也不以没有保险利益为由裁决受益人败诉，如配偶

离婚后的保险纠纷。

　　二、关于投保人、被保险人和受益人履行义务的必要证据及其效用

　　发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人应向保险人或人民法院及时提供相应的证据材料进行索赔，这些证据材料包括证明合同关系以及投保人、被保险人和受益人履行人身保险合同义务的证据材料，具体而言，包括六个方面的证据材料 ：

　　一是提供证明保险关系有效存在的保险合同，如保单正本、补充协议等；

　　二是申请人合法身份的证据材料，如自然人的身份证、护照、军官证等，申请人为非自然人的，需提供营业执照、法人代表证明等，无论自然人还是非自然人，如属代理申请，还应提供授权委托书；

　　三是提供按照<保险法>第14条规定，及时缴纳保险费的义务，须向保险人或人民法院提交保险人开具的保险费收据，包括趸交收据、年缴收据等，其中年缴保费则提供最后一份缴费收据；

　　四是按照<保险法>第22条规定，及时通知保险人发生保险事故的义务，何谓“及时”则依惯例，其证据效果须保险人无异议方能获得有效理赔；

　　五是按照<保险法>第23条规定，投保人、被保险人或受益人向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料，如人寿险中的死亡证明、丧葬费，健康险中的住院费、误工费、医药费、伤残证明，意外伤害险中的职能部门之认定结论如

交通事故中交警队的责任认定书等；

　　六是对保险人提出异议的有些情况，投保人、被保险人和受益人可向保险人补充提供相应的证据，如当受益人依据健康保险合同索赔时，保险人认为其已超过二年的索赔时效(按照<保险法>第27条)，或当受益人向法院提起民事诉讼时，法院认为其已超过法定的诉讼时效，这时受益人应尽可能地向保险人或人民法院提供其索赔和起诉未超过法定时效的相应证据。

　　七是其他证据。

　　三、关于保险人履行义务的必要证据及其效用

　　根据<合同法>第39条、40条和41条关于格式合同的规定，因为保险合同是典型的格式合同，故发生保险争议时保险人作为提供格式合同一方处于十分不利的地位。同时，根据<保险法>第31条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”的规定，保险人同样处于不利的地位，因此，要切实保障保险人的权益不受损害，保险人须依法依约诚实履行保险合同义务。具体表现就是，如果保险人对投保人、被保险人和受益人提出的退保、索赔金额不予足额理赔，则应向其提供不予足额理赔的证据材料，以及保险人履行合同义务没有瑕疵的证据材料。主要包括：

　　1、保险人应遵守<保险法>第107条关于“关系社会公众利益的保险、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。保险审批管理机构审批时，遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则……其他险种的保险条款和保险费率，应当报金融监督管理部门备案”的规定。即保险人应确保向社会销售的险种系履行了法定程序的合法产品，否则应承担相应的民事和刑事责任。

　　2、保险人应在投保人投保时依法向投保人“说明”条款内容，特别是应“明确说明”保险人免责条款的内容。<保险法>第17条第1款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”，第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，当投保人、被保险人、受益人向保险人提出异议，认为保险人未尽上述义务时，保险人应提供相应的证据。但实践中，何谓“说明”，何谓“明确说明”，法律并未详细规定，保险实务中，各保险人掌握的标准亦有所不同，较常见的是在字体、字号上将应告知内容与其他内容区别开来。随着<最高院诉讼证据规定>的出台，关于私下录音所获得的材料已经合法化，故对投保人、被保险人或受益人动辄以保险代理人或保险人未如实说明为理由要求保险人承担责任的情况，保险人可通过说明时的录音材料寻求免责。

　　3、保险人对有疑点的索赔案件，如保险事故的部分事实已经确认，则保险人应依照<保险法>第26条关于“保险人自收到赔偿或给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”的规定，在法定期限内先行支付已能确定的保险金。

　　4、保险人对决定拒赔的案件，应向投保人、被保险人、受益人或人民法院提供据以拒赔的证据材料，包括：投保人未如实告知的证据、投保人带病投保的证据(即逆选择的证据)如医院病历材料等、投保人或被保险人或受益人故意制造保险事故等保险欺诈行为的证据、投保人或被保险人或受益人不具有保险利益的证据、投保人或被保险人或受益人违法犯罪致丧失索赔权的证据、投保人或被保险人或受益人未足额缴费致合同失效的证据等等，从而切实保护保险人的权益，不使恶意投保者、保险欺诈者或犯罪分子因保险获得不应有的收入。在健康、意外保险合同中，如果保险人掌握了被保险人或受益人已经自侵权方得到补偿的证据且保险合同约定了相应内容，则保险人可对被保险人或受益人提出的索赔不予理赔。中国人民银行银复［1998］194号<关于医疗费用重复给付问题的答复>规定：“如果在意外伤害

医疗保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任之约定，保险人应负给付医疗费的责任。依<保险法>第68条，保险人给付上述医疗费后，不享有向第三者追偿的权利。”据此，保险人也应切实予以注意。

　　5、其他证据。

　　四、关于保险人对被保险人进行的体检结果证据及其效用

　　体检医生是人身保险业务中重要的专业人员，其体检结果正确与否有时会对保险人的理赔起着直接、决定的作用。西方国家的保险判例和有关学说大都对人身保险体检结果的证据及其效用作了不同程度的法律界定，但我国<保险法>并未对体检的作用进行专门的法律规定。

　　保险业发达的西方国家法律中，“已知或因过失而不知”是一个重要的理念，因为如确认了保险人对投保人的某一情况“已知或因过失而不知”，则保险人不应以投保人的某种行为为理由行使解除保险合同的权利，即使投保人的某种行为表现为故意或过失不如实告知。这就是保险人的弃权(WAIVER)和禁止反言(ESTOPPEL)。瑞士<保险合同法>第8条第3项、第4项规定：“三、保险人就隐匿的事实，已知或应知时；四、保险人就不实告知的事实，已知或应知时”保险人不得解除合同；德国<保险合同法>第16条第3款规定：“保险人知悉该不告知的事实时，不得解除合同。”英国<海上保险法>第18条也规定：“如保险人对下列有关各项未予询问，(投保人)可不予告知：(A)… (B)保险人所已知或推定为已知的事项”。如此等等。作为证据而言，体检结果与该“已知或因过失而不知”的情况有着密不可分的关联性，进而会影响对投保人是否如实告知的认定，从而对保险人的理赔产生影响。

　　在我国，对被保险人进行体检的体检医生或是在保险公司指定的专门医院工作或是在保险公司内部的体检中心工作，较为常见的是保险公司内部的体检中心对被保险人进行体检。从体检目的上讲，进行保险体检与人们在医院的日常普通体检是有区别的，日常普通体检是以尽早发现病症并尽早治疗为目的，一般而言，体检者总是尽最大可能地告诉医生自己的既往病症和现在病情，而保险体检则是医生要对被保险人的健康程序作出估测，决定被保险人属于标准体、次健体还是拒保体，从而根据体检结果审查被保险人的可保性。在这种情况下，主观上，被保险人为了想顺利被承保，总是有一种消极告知的心理；客观上，体检方法又通常仅仅限于“望、闻、问、切”如检查便尿、血压等常规方法，再加上有些保险公司的医疗设备落后不全，因此有可能造成体检结果的客观性失真。那么，如果体检结果的证据不符合被保险人的真正身体状况，体检医生非故意地未能查出被保险人已患有严重疾病，导致保险公司正常承保了本应拒保或应加费承保的被保险人，当被保险人发生保险事故时，保险人是否应该承担保险责任呢？

　　在有关保险体检的司法判例中，当被保险人发生事故其受益人向保险公司提出索赔时，大多法院对保险公司未查出被保险人病情进而承保的情况，往往以投保人未如实告知为理由裁定投保人与保险公司签定的保险合同无效，从而裁定投保人或受益人不能从保险公司处获得相应的保险金。对此类判决，笔者并不持异议，因我国<保险法>并未对体检的法律地位及效用作出明确的规定，体检仅仅是保险公司评估和控制风险的一种手段，并不是保险公司的法定义务，因此，不能因为保险公司对被保险人进行体检的行为而免除投保人如实告知的法定义务。但笔者更赞同这样一种观点：“如投保人未能将被保险人以前及现有的病情告知，但体检医生以通常的诊断就能发觉而未发觉的，应认为是医院应知的事项，从而也应是保险公司应知的事项，保险公司不能以投保人未告知为由解除保险合同。当然，如果投保人未告知的事项是体检医生以通常的诊断不能发觉的，则投保人属于违法不如实告知，保险公司可以解除保险合同。”

　　五、关于保险代理人涉嫌违法违规的必要证据及其效用

　　保险代理人是指中国人民银行于1997年11月30日颁布的<保险代理人管理规定(试行)>中规定的专业代理人、兼业代理人和个人代理人三类人。自保险业在英国诞生之日起至今，保险代理人对保险业发展某种意义上讲起着决定性的作用，因为其代理保险人直接面对社会，广大投保人是通过保险代理人进而投保的。因而，保险代理人这一中介群体合法合规与否及其后果一直是保险业争议的焦点，保险代理人涉嫌违法违规的证据则是解决因保险代理人引致的纠纷之关键点。保险实务中，要保证保险代理人的行为合法合规性以及厘清其涉嫌违法违规的责任，需要从证据方面做到以下几点：

　　1、保险人应保证代理其展其他业的保险代理人具备保险监管部门要求的条件。一是需具备保险代理资质，机构保险代理人应取得保监会审批发放的<经营保险代理业务许可证>以及工商局颁发的<企业法人营业执照>以及相应的合法执业人员，个人代理人应取得保险监管机构颁发的<保险代理从业人员资格证书>，并与保险人签订<保险代理合同>，而后取得保险人颁发的<展业证书>。这是保险代理人合法展业的基本证据资料。

　　2、实践中，投保人、被保险人投诉保险代理人误导投保、不依法说明有关条款、“代签字”等违法违规的情况较多，如果成立，则保险人应按照保险监管机构的有关规章，对此承担相应的民事责任。但投保人、被保险人应向保险人提供保险代理人违法违规的相应证据，而不能仅凭口头主张要求保险人全额退保或承担其他责任，这类证据包括保险代理人“代签字”的书面材料、保险代理人误导和诱导投保的录音录像材料、保险代理人的“自认”材料、其它证人证言材料等，如果没有这些充分的证据，投保人、被保险人不应要求保险人承担责任，保险人也不应对保险代理人进行任何处理，因为于法无据。但保险实务中，保险人为了维护市场，一有客户投诉保险代理人违规则以“有罪推定”的思维，来认定保险代理人有责任，这对保险代理人是不公平的。

　　3、对于普遍存在的保险代理人“回佣”现象，虽然众说纷纭，但也是需要证据支持的，尽管这种证据常常不是那么充分。在人身保险的个人大额险种和人身团体险中，保险代理人甚或保险人除与投保人签订正常的保险合同外(用作对付保险监管机构)，常常与投保人另签一种不公开的补充协议，在补充协议中以各种名目约定保险人或保险代理人“回佣”的比例。这种补充协议便是保险代理人或保险人违规操作的证据。

　　4、关于保险代理人纠纷的其他证据。

　　以上关于人身保险纠纷中的证据材料及其效用的论证，仅仅是庞大的人身保险业务中证据材料的极小部分。在<最高院民事诉讼证据规定>颁布实施之日，希望能给从事保险法律服务的人员提供一些启示和思考。当然，值此我国<保险法>修改之际，考虑到保险业的“最大诚信”特点，将“最大诚信”列为<保险法>的“总则”内容，并作为解决保险业纠纷之法律原则，应该是使有关各方获取人身保险纠纷的充分证据和确认证据有效性的根本措施。(文/孟霖)

　　(注：本文写于2002年9月3日，并被收入首届<北京律师论坛>第一辑)