从1900元缩到850元 保险公司理赔凭啥打折扣

　　本报记者张颖

　　●保险公司怎样定义“合理费用”

　　●保单中是否明确注明A类药物和B类药物

　　●销售部门与理赔部门对条款理解为何会产生分歧

　　●保户拥有2份或多份保单，是否可以进行重复理赔

　　上周五(11月11日)，本报《天下保险》专刊第28版刊登了《20万蹊跷“变脸”41万，人保财险否认恶意承保》一文，引起社会各界关注。

　　新浪网财经频道致电本报编辑部表示，希望全文转载，同时就“团体购买车贷险保单，未向个体保户进行保单解释时责任应由谁承担”、“如果发生事故，保险公司是否会根据超额保单进行理赔从而多付给保户钱”以及“保险公司超额承保部分加大了保户负担，是否应该退还额外收的那部分保险费”等问题对网友进行调查。

　　截至记者发稿时，有75.37%的网友认为保险公司应承担保单解释，87.82%的网友指出保险公司不会根据超额保单进行理赔，而97.19%的网友则表示，保险公司应该向保户退还超额部分保费。

　　就在网友对上周理赔版投诉案件讨论得如火如荼时，11月14日，记者接到昆明市一位张女士的投诉。

　　张女士称，她也是在翻阅了上周五本报《天下保险》专刊理赔版后，决定给编辑部打电话投诉，“希望报社编辑、记者能够解答心中的困惑”。

　　张女士投诉某人寿保险公司昆明市分公司，理由是该保险公司理赔时大打折扣，张女士申请的理赔金从1900元缩水成850元。11月15日，张女士再次与记者取得联系，并详细介绍投保、申请理赔的经过。

　　未满30天，无法理赔

　　2003年4月，张女士在朋友介绍下结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人，并在其推荐下购买了一份保险套餐。张女士回忆道，她与丈夫购买的是重大疾病保险，并给其3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍，儿子在幼儿园也有一份保险，承保的是另一家保险公司。

　　2004年3月，张女士称，儿子由于输液过敏住进当地

医院。由于张女士儿子此前购买的险种不包含住院、

医疗保险，因此，尽管张女士花了不少钱，但却无法从保险公司获得赔偿。

　　该保险公司代理人在了解情况后，向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险产品。根据该产品条款介绍，若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。

　　张女士指出，考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段，于是她通过该代理人购买了该产品，并一次性缴纳1年保费499元，保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。

　　没过多久，张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后，该公司拒绝理赔，理由是，保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时，其附加少儿住院个人医疗保单未满30天。

　　“既然保单上是这么订的，那我们也不能说什么。”张女士如是表示。

　　自费药，理赔缩水1000元

　　2005年3月，张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗。张女士称，治疗期间，她特别关照医生，“由于儿子购买了商业保险”，希望尽可能使用“可以理赔”的药物。该医生则表示，他开出的药都在保险公司可以理赔的范围内。

　　于是，张女士在儿子出院后，带着1900多元的医疗发票、信心满满地找保险公司要钱。然而，出乎意料的是，保险公司核保部门给出的理赔金额仅850元。对于理赔金的严重缩水，张女士表示不能理解。

　　对此，该保险公司核保部门给出的解释是，张女士1900元的医疗费用中，需扣除300元免赔额，32元护理费，保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支×12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶×2=13.6元。此外，安美汀针25.49元/支×16=407.84元，属于乙类药，保险公司只承担90%，即367.056元。扣除剩余部分，保险公司按80%进行理赔。

　　张女士称，既然医生表示采用的都是保险公司可以报销的药，“不知道为什么到了保险公司处就成了自费药了”。对此，张女士很不理解。

　　此外，张女士遇到另一个问题，当她在该保险公司无法获得合理理赔后，张女士希望通过儿子所在幼儿园购买保险的保险公司进行理赔，但此时医疗费用凭证却被保险公司没收。

　　避而不谈药物分类张女士告诉记者，在保险公司核保部门开出理赔金额后，她立即与保险公司取得联系，但保险公司“态度不好”，没有多做解释，只是强调所有程序都是根据保单条款的规定。而当她向代理人追问原因是，该代理人以对核保部门的标准不清楚为由拒绝给出答复。

　　而对于保险公司的辩解，张女士指出，当初在保险公司提供的保单上，保险公司只是写明：将对投保人治疗过程中“合理费用”进行赔偿，同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出，对于条款中提及的“合理费用”，保险公司在签单时并没有具体说明，至于扣除社保规定自费费用，保险公司也没有进行说明，更没有提及什么甲类药、乙类药。

　　结束采访前，张女士向记者透露，日前，她已经与保险公司签订了理赔协议，理赔金额为850元。但张女士仍强调指出，保险公司核保部门提出的理赔金额实在太离谱，“从情感上仍无法接受”。

　　于是，记者电话采访了保险公司上海分公司理赔部许小姐。她表示，保险公司所指的“合理费用”是根据社保规定的费用进行理赔，自费部分由保户自己承担。当记者向许小姐求证，保险公司在保单中是否注明自费药与非自费药类别，她表示由于药品种类繁多，保险公司不会列举。

　　当记者追问关于保单中甲类药、乙类药的释义，许小姐却以不方便对媒体透露为由拒绝采访。