|
陈先生向保险公司投保了人身意外伤害保险，后因病入院治疗，不料手术中发生医疗事故，导致左眼因视网膜脱落失明。出院后，陈先生要求保险公司理赔，却被拒赔了，理由是医疗事故不属于保险责任范围。陈先生却认为，这次医疗事故就是一场意外，保险公司不该拒赔。
医疗事故是否属于意外险的保险责任范围，首先要看保险合同。如果合同中有明确表
述，“被保险人因整容手术或其他门诊、住院手术导致医疗事故”是除外责任的话，保险公司拒赔是完全合理的。
但如果保险合同中对此没有明确表述，又该如何处理呢？关键是看医疗事故是否满足保险公司对于“意外伤害”的定义。
《上海市医疗事故处理办法实施细则》将医疗事故进行分类，主要有责任事故和技术事故。
责任事故是指因医务人员玩忽职守、违反规章制度或操作规程等造成的医疗事故；技术事故是指医务人员虽未违反技术操作规程，但因技术水平和经验限制而造成的医疗事故。
在保险条款中，对意外伤害的定义一般是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”。显而易见，医疗事故对于“遭受外来的、非本意的，使被保险人身体受到剧烈伤害”这三个条件是符合的，而对于“突发的、非疾病的”这两个条件却有着不同解释。
有人认为，医疗事故本来就是疾病引起的，不符合“非疾病”的条件；此外，任何手术都有风险，病人在接受手术前，对风险是有准备的，因此也不是“突发”的。依据这样分析得出的医疗事故结论，不符合保险公司对“意外伤害”的定义。
对此，还有人认为，在医疗事故中，疾病只是诱因，造成损失的直接原因却是医务人员的“玩忽职守、违反规章制度或操作规程、技术水平不够”等外部原因；病人对于手术的风险准备，仅仅是对正常情况下发生的不测有所准备，并非对医疗事故发生的预见。
因此，医疗事故完全符合“意外伤害”的评判条件，如果保险公司的意外险合同中，没有明确医疗事故是“除外”责任，就应理赔。
本报《保险周刊》与第一财经广播频率FM97.7（AM1422）《今日保险》节目联办“保险信箱”栏目。
如有任何保险方面的咨询和投诉，可拨打61213800-614或62780977（上午11：00-11：30）。
来信请寄虹桥路1376号广播大厦第一财经频率《今日保险》节目组收。
邮编：200051
作者：吴喆 特约撰稿
| 
