骗医保大案频发生 百姓救命钱亟待双重约束

　　说医保基金是“救命钱”毫不夸张。参保者在因大病症发生出现高额医疗花费时，医保基金将作为“救命钱”保证其“有病可医”。然而却有不少的医院和个人打起了医保基金的主意，干起了变相窃取公众财产的勾当。

　　据北京市医保中心主任赵玉军介绍，从2000年至今，北京市的相关部门每年都要处理一批“骗医保”的医院和相关个人，其中包括一些社区站和定点医院。而在全国范围内来看 ，一些“骗医保”事件的涉案金额已达到了10万元以上。

　　有数据表明，近3年来，深圳市因“骗医保”被暂停或取消定点资格的单位占定点机构的6%。而今年的3-4月，在短短的一个月时间内，天津市劳动保障部门连续两次取消9家医院医保定点资格，责令1家医院进行整改。

　　中国社会保险学会医疗保险分会会长韩凤女士认为，在我国，参加医保的人数比例不到21%，即使这样医保基金还常被欠费、少缴、漏缴或挤占挪用，属于名副其实的“稀有资源”。如果允许大量违规资金流出，医疗保险基金将无法做到收支平衡，从而大大降低整个基金的承受能力，有的参保人员将面临在急需“救命钱”时却无法及时获取医保经费的危险。

　　医院违规获取医保经费

　　医院违规获取医保经费分为两种，一是“骗保”，二是大量浪费医保资源。

　　业内人士介绍，“骗保”的伎俩主要有以下几种：虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法捞钱。由于住院患者医药费用中85%-90%都是由医院与医保中心直接结算，不少医院在住院病人的病历、处方上打起了主意。拿改病历来说，有的医生擅自修改参保患者的病历，如把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性白血病升级为急性白血病。通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费；换药名和编处方，则是医务人员把给病人开的自费药或目录外药品，开成目录内药品，达到从医保中心获取经费的目的。

　　2003年，北京市海淀区东升乡医院因大量骗取医保被取消医保定点资格，它的一些做法可以称得上医院的“骗保”大全。根据其前医保主任付冬梅的检举，东升乡医院从事病患治疗之外的多项“业务”，如收取10%手续费，为外院发票“改户”。“财务科长和院长把外院的发票拿回来冲成本院的票，并加收10%的手续费”。曾有本院一位女医生将在北医三院进行人工授精的医疗费用2000多元记在其父(参保人员)名下，并换成可报销的药品名，在交纳了10%的手续费后，冲成了东升乡卫生院的发票报销；另外，院长带头“吃一个医疗本”，多人治病，都划在一人名下报销，致使一人一年的注射达67次之多；伪造公费处方，高价出售不可报销的医疗器械或药品等等。种种恶劣行径的后果是医院被取消医保定点资格，院长等责任人被撤职，医院现已陷于停顿。

　　因为经济利益的驱使，有的医院热衷为患者开高价药，延长病人住院时间，这造成医保基金不必要的浪费和流失。业内人士指出，这种现象存在于更多的医院，并且更具隐蔽性而不易被查处。 　多种行径造成医保基金流失

　　劳动和社会保障部学术委员会委员、中国社会保险学会常务理事赵曼教授认为，在中国目前的医疗保险领域存在着比较严重的信息不对称问题，由此而引发一系列道德风险。供方(即医院或医生)存在着不适当服务现象，医生诱导医保病人乱检查、多用药品，个别医务人员经不起药品促销人员的诱惑，给患者增加不必要的医疗费用，向医保基金获取不应得的经费。

　　业内人士介绍，不少定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，这成为促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至“无病住院”的现象，或超常使用大型设备检查、贵重医用材料，开大处方等的直接根源。“便宜的抗生素就能治愈的病症，医生却开了高级抗生素；本来只需要双面CT却来个全面CT……这种事情已经成为医院领域公开的秘密。”该人士说。

　　以上行径造成的医保基金流失数额目前还没有一个准确的统计，但我们可以从个别城市的相关数据了解大概：烟台市自医疗保险制度改革实施以来，先后稽查了13万人次，共节省医疗保险基金1421多万元；近3年来，深圳市劳动和社会保障局的社保机构查处了20余家违规及骗保的医院，防止医保基金不合理流失2559.12万元。

　　需要多方出击堵住暗流

　　为遏制医保基金的违法违规使用，国家及各地方政府制定了许多措施。以北京市为例，今年1月1日开始执行的《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范(试行)》，规定个人或定点医疗机构骗取的医疗保险金将有“专人”负责追回。也是在近期，北京建立了个人黑名单制度，查实有骗保事实的个人，将取消其参保资格。

　　在江苏省的不少城市，还采用“保证金制”或“预留款制”，如果年终总评分达不到标准，定点医疗单位每年几万到十几万不等的预留款将得不到返还。

　　但一个不可忽视的事实是，目前，我国的医保部门要想直接监督医院是很困难的。据统计，我国目前有140万执业医师，而医保经办人员才4万人，数量差距说明，光靠直接的监督管理是难以保证医保基金合理使用的。

　　赵曼教授认为，在重视法规政策这个“硬制度”的同时，还要重视信誉机制这个“软制度”。在基本医疗保险制度中，应建立信誉机制。而这个机制的建立，靠的就是医保经办机构对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布，让参保者了解哪个医院看病贵，哪个医院服务好，靠市场信誉和竞争的力量，使医疗服务机构加强自律。