医疗险困局待解 手术意外险最复杂

　　在医院，每天都上演着生老病死的故事。在这样一个泪水多过欢笑的地方，人们需要更多心灵抚慰。于是，各种与医院有关的保险产品悄然出现；于是，病人、医生、医院开始寻找各自的精神慰藉……

　　手术意外险的技术难题

　　本报记者　郑莉莉

　　医疗界对于手术意外险的热盼并不能成为保险公司大规模挺进这个市场的主要动力。按照现在的设计，这是一份由患者来买单的保险，还得依靠患者的自愿。

　　医疗对于保险公司存在严重的信息不对称。保险公司要花大量的财力来寻找既懂医疗又懂保险及法律的专门人才设计手术意外险

　　“我5月就要做一个手术了，这个险种在哪能买到？”“买这个保险要多少钱？”“哪个医院做手术都能买到吗？”“买了这个保险是不是等于我手术出现意外就能给赔钱了？”“手术后有并发症赔吗？”……

　　北京5月首推手术意外保险的消息一经透露，便在市场上引起广泛关注，设计该险种的北京市天道保险经纪公司更接到不少患者的咨询电话。手术意外险究竟有何魅力，能引来这么多患者的关注？既然如此深受欢迎，该险种为何要推迟一个月问世？

　　北京市天道保险经纪公司负责人在接受采访时表示，建立一种有效的风险分担机制，除了强制医院投保医疗责任保险外，同时也要鼓励发展由患者和医生购买的医疗意外保险。

　　医疗界对于手术意外险的热盼并不能成为保险公司大规模挺进这个市场的惟一原因。按照现在的设计，这是一份由患者来买单的保险，还得依靠患者的自愿。

　　日前，中央财经大学保险系抽取了北京的天坛、协和、中日、人民等大医院的1000名患者，开展了一次针对医疗保险的调查。调查结果显示，曾经与医院发生过纠纷的患者中尽管有38%得到过赔偿，但有66%的人对赔偿不满意。

　　此外，有44%的受访者对“诊疗的过程带有一定风险性，由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的，而是意外情况或难以避免”这一观念表示认同。患者对于医疗意外保险的相对认同态度，对于保险公司来说也是一个强烈的商业信号。

　　即便如此，推出这个险种也有不少阻碍，这类保险要将保险公司、患者和医疗机构三方的利益结合起来。然而，对于手术意外的认定，保险公司和医院的分歧很大。几乎所有的医院都期望只要发生了意外，就让患者向保险公司索赔。然而保险公司却认为手术意外的范围太广，形形色色的意外怎么赔付是个技术性很强的问题。

　　这位负责人介绍，国际上对医疗意外也不能做到统保，也是只保那些被明确认定医生和医疗机构一点责任也没有的意外。现在对于“手术意外”的范围普遍都说是“手术中，医生严格遵循诊疗规范操作，还发生的意外”，从国家有关部门找不到规范。

　　中央财经大学保险系郑苏晋表示，手术意外的标准非常复杂，保险公司就怕这种没有标准的事情。她分析指出，保险公司的犹豫正是在于怕把握不住医疗，看不透医疗市场。医疗对于保险公司存在严重的信息不对称。保险公司要花大量的财力来寻找既懂医疗又懂保险及法律的专门人才设计手术意外险。

　　她认为：“虽然医院和保险公司互不了解，但市场需求是明确的，所以大家又都不能忽视这块市场，都在尝试着推进这项工作，谁先占领市场，谁就有可能盈利，当然也可能伤得最重。”据天道保险预测，全国手术意外保险潜在的市场可达百亿元的规模。

　　保监会有关人士表示，手术意外险的推行意义很重大，就算是商业保险公司也要有社会责任感，积极参与到化解医患纠纷中，把社会责任和经营业务结合起来。

　　业内人士也表示，由于“手术意外保险”是医疗保险领域最复杂、最困难的项目，推出后可以带动开发出“误诊保险”、“药品过敏反应保险”等一大批医疗意外保险项目，为化解医患纠纷发挥更积极的作用。

　　医疗责任险遇梗阻

　　本报记者　郑莉莉

　　日前，记者从中国医师协会主办的“分担医疗风险”座谈会上获悉，自2004年11月北京实施医疗强制责任险以来，北京市共有400多家医疗机构和保险公司签订了医疗责任保险合同，共缴纳保费两千多万元。

　　去年11月，北京市卫生局以“统一投保”方式向北京市医疗机构推行医疗责任保险。北京市卫生局政策法规处知情人士告诉记者，实施医疗强制责任险以来，从医院方面看，由过去14家医疗机构的投保情况增加到400多家，另外还有一些医疗机构也正在准备投保，参保覆盖率比以前大大增加了，可以说，通过购买医疗责任险，已经初步发挥了保险的社会管理和经济补偿功能。

　　然而，良好的制度不一定能得到良好的执行。据这位知情人士透露，根据招标文件的预测，北京市参加投保的医疗保险机构应该是700多家，预计保费达4000万至5000万元，实际投保的数额还远没有达到预期目标。

　　另外，医疗风险较高的三级医院本应是积极投保者，但实际运作结果看，目前参与投保的三级医院不到20家和预期相差甚远。市场人士认为，造成目前这种局面的原因是保费过高。

　　据悉，目前一家三级甲等医院已经向一家保险公司投保医疗责任险，委托保险公司来处理医疗纠纷，一年需要支付投保费用约80万元，但该医院自己出面调解处理医疗纠纷，院方只需支付几万元的赔偿金。业内人士认为，医疗责任保险还是符合广大医疗机构的利益和要求的，是有强大的市场基础的，医疗责任保险是市场发展的趋势。

　　有关专家指出，在推行医疗责任保险的初期，政府的强制还是必要的。虽说目前医疗机构存在一定的风险，但是要达到“大数法则”的规模效应，还有较大的距离。随着医疗责任保险的市场逐渐健全和完善，医疗机构风险意识不断提高，医疗责任险将是医疗机构必然的选择，到那时候，政府必然要从这个市场中退出，走向市场调节的模式。