国外管理式医疗保险模式的启示

http://finance.sina.com.cn 2005年03月30日 09:27 北京现代商报

　　我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示，在未来的3年里，49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76%。但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。欧美国家实行的“管理式医疗保险模式”，对于我国建立新型商业医疗保险体系具有非常有价值的借鉴意义。

　　管理式医疗保险模式能降低医疗费用

　　近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO(健康维护组织)、PPO(优先选择提供者组织)，还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。

　　管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

　　对我国健康医疗保险模式的启示

　　医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。

　　留德医学博士韩小红认为，首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。

　　其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。

　　据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。

　　健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。

　　第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

　　她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。

　　第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。

　　韩小红强调，制衡医疗机构、投保人保险公司的三方利益，及保险公司和医疗服务提供者能否建立起良好的合作关系是健康保险健康发展的重要条件。随着我国健康保险的发展，健康保险立法的逐渐完善，对健康保险领域诸多问题的进一步研究，并借鉴国际上先进国家的医疗保险制度，我国的医疗保险一定会越走越好。

　　商报记者关春苓 S070

　　商报链接

　　-1973年，美国国会通过了“健康管理组织(HMO)”法案，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式(managedcare　”保险制度，终于取代了美国部分的医疗保险。

　　-美国密执安大学健康管理研究中心主任DEE·Ｗ·Ｅdington博士：健康管理在美国经过20多年的研究，得出这样一个结论，即健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密：90%和10%。具体地说就是90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到了原来的10%。10%的个人和企业未做健康管理，医疗费用比原来上升了90%。

　　-美国HMO现状：

　　a、目前，美国投保商业健康险的人数超过美国总人口的70%。商业健康保险机构每年为投保人支付的医疗费用约3000亿美元，占美国每年医疗卫生费用总支出的30%以上。

　　b、美国健康保险涉及资金数额巨大，为减少风险，许多保险公司都采用管理型医疗保健模式。

　　c、每10个美国人中就有6个享有健康管理服务。

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