关注医疗保险 第三类人的医疗保险的困惑

　　生大病了，城里国家工作人员、企事业单位人员有基本医疗保险或公费医疗罩着，不用为医疗费发愁；自2003年7月起，新型农村合作医疗制度试点在全国各地农村逐步展开，广大农民也可享受到基本医疗保障。可是，随着改革开放的不断深入，出现了不同于这两类人的外地进城务工人群，中国的保险学家们将他们称为医疗保险的第三类人。近几年，国家陆续出台政策支持第三类人参与基本医疗保险，但冷酷的现实事实上却把他们搁浅在一旁，使他们成为基本医疗保障制度的阳光难以照拂到的一类人。

　　第三类人的医疗困境

　　建筑工地民工：小病扛扛 大病回家

　　下午6点，伴随夜幕的降临，某建筑工地的收工铃响了。

　　民工们对外来人员显得非常警惕，开始根本就不搭理记者。当记者表明了自己的来意后，淳朴的他们三三两两凑过来和记者聊天。这个工地的老板是四川人，手下民工几乎全从四川过来的。民工们和小老板有着或近或远的亲戚、朋友关系，他们觉得小老板为人可靠，才甘愿跟着他走天下。这种基于信任所建立起来的劳动关系，当然也不会有任何的书面凭证。民工小刘从1999年开始，跟着小老板转战南北已有5年，从没有签过任何劳动合同，更谈不上医疗保险了。

　　在民工们的眼里，其实医疗方面的保障仅是一个微不足道的问题，他们最关心的还是小老板拖欠工资、工伤问题。小刘说，国家有政策，工地上发生了工伤事故，小老板肯定要花钱给他们治病。但平常自己生了病，看病的医疗费用全由自己掏腰包，“我们现在有口饭吃、有钱赚就很满足了”。他们从来不曾听说过医疗保险，而且他们相信在老家就没农民报销医疗费这一说。一旁的民工告诉记者，离家出来干活的农民工身体都很好，基本上没生过什么大病，一般小病小痛最多休息两天、扛扛就过去了。所以，他们感到，医疗保险离自己很远。如果自己生了大病只有自认倒霉，卷起被子赶紧回家。他们感叹说，像北京这样的大城市，在这里看病太贵了，自己挣的那点儿钱根本不敢进医院。要不去年一听说闹非典，大家都急着往家跑。

　　就职正规单位未签劳动合同 看病自己掏钱

　　建筑工地人员流动性大，民工们不关心劳动合同，因此不签劳动合同、没医疗保险已是一个普遍现象。但在一些国字号单位打工的第三类人群，他们的医保现状和建筑工地的民工也没有什么两样。“直到现在，我都还没见到自己的劳动合同，更别提医疗保险了。”小永笑着说。

　　小永是北京一家报社的财经记者，户口、档案搁在老家山西一县城。2003年8月大学毕业，他被招聘进了这家报社。人事部门的管理人员告诉他，报社不解决住房、不迁户口，试用期三个月，合格后签正式聘用合同，不合格走人。试用期三个月过去了，人事部门给他的答复是他“被正式聘用，不久就可签劳动合同”。可“不久”这话到今天依然没有下文。刚开始，小永挺着急，因为没签合同，自己同报社之间的劳动关系随时都有可能被解雇。后来，他在报社内部一打听才晓得，原来报社里“没签合同、没上三险”的不止他一人，他也就懒得管了。他说，大环境都这样，自己干着急也没用。小永的不满情绪还不敢表露出来，因为现在大学毕业生多、就业形势严峻，“你不满就走人，报社不愁找不到人干活”。但有时小永也觉到挺窝火，记者在外人看来还算个响当当的职业，其实社会保障境遇却同民工一个样。现在，自己年轻、身体好，生病、住院一类事好像离自己还很远，但如果一直这样下去，年龄大了肯定是个麻烦事。

　　小永现在还年轻，看病开销还算不上他的烦恼。可对秀芳一家来说，生一次病，一家人一个月的收入就减去了一大块。

　　秀芳一家三口，3年前从湖南长沙郊区农村由熟人介绍来到北京一家科研单位打工。秀芳看自行车棚，爱人在单位家属楼的物业部门当管理员，儿子在单位食堂卖饭。一家三口月收入1200元左右，除了吃饭、买日常用品，还能攒点钱。但比起老家的生活水平，北京的物价让秀芳明显感到手头紧张，儿子几次想在超市买瓶酸奶喝，她都不让。

　　去年冬天，秀芳胸部剧烈疼痛，爱人赶快送她去协和医院检查。医生诊断为乳腺增生，不用手术，开了点止痛药，并告诉她以后再痛，自己可去药店买这个药吃。看完病走出医院，两口子口袋里的钱就少了300多块。秀芳心疼钱，爱人劝她：“在老家看病不也是自己掏钱？以后家里节省点就行了，治病更重要。”秀芳心里明白，爱人说这话是给她宽心，怕她生病自己扛着不说。可是，一家三口出来打工，除了想混口饭吃之外，还想多赚点钱为以后老了做打算。“看一次病就花了300多元，还不是什么大病，要是遇上住院等大病，怎么办啊？”她告诉记者，前几天爱人去北京友谊医院看牙齿，医生没开药，只用器械敲打了几下牙齿，就花了50多元，这病谁还看得起？记者告诉她，你们和单位签了合同，就有权利要求单位给你们上医疗保险。秀芳说，当时别人帮忙介绍他们一家三口到北京来工作，根本就没想过签合同之事，而且她不相信有这等好事会降临在自己头上，“我们都是临时工，有工作做已经很不错了”。

　　个体从业人员：有病不敢上医院

　　小永、秀芳一家属于有单位的进城务工人员，即使现在单位没给他们上医疗保险，将来至少还有一线希望。而那些进城干个体经营和服务业的农民工，像每个城里人都熟知的卖菜的、收破烂的、送奶送水的、做保姆的、当服务员售货员的……等等等等，基本医疗保障对于他们来说似乎就更是一件奢侈的事情了。

　　从河北邢台来北京11年间，小李只干了一件事——自己做烤羊肉串生意。最近，小李在电视上看到，不少农村在推行新型农村合作医疗，他赶紧打电话回老家问，可家里回答根本就没这回事。他感叹到，自己家离城远、又穷，哪有这么好的政策啊！而且，像自己这样出来干个体经营的人，也不知道能否回村里参加合作医疗。小李烤羊肉串本钱小，赚得虽不多，但自己做小本生意不受制于人，感觉挺自在的。不过，一提到生病上医院，他可没这么轻松了。他指着右眼上的一块小突起说，前几天睡了一觉起来，发现眼睛上突起了一块，既不痛、也不痒，只觉得怪难看的，因此就去北京丰台区的一家地段医院看病。医生检查后诊断为脂肪瘤，要动手术才能把它清除。还没问手术费用是多少，小李转身就走了。原来，他媳妇去年在这家医院做了个鼻道疏通的门诊手术，手术过程不到20分钟，医院就收了200多块钱。他说，自己这个脂肪瘤如果动手术，肯定少不了1000元钱。尽管自己一天能卖200多块钱，但是成本、材料、房租等核算下来，一个月最多只能赚1000多元。“动个小手术，就把一个月赚的钱花光了，我哪敢去医院动手术啊！”小李无奈地说。

　　第三类人医保有政策

　　第三类人难道真的就是没有基本医疗保障的另类人群吗？其实不然。

　　劳动和社会保障部社会保险研究所所长何平告诉记者，学界将第三类人称为灵活就业人群，主要是由于他们的劳动时间、收入报酬、工作场地、保险福利、劳动关系等方面不同于建立在工业化和现代工厂制度基础上的、传统的主流就业方式。除了农民工外，灵活就业群体还包括下岗职工、个体私营劳动者、临时就业者、自由职业者等人群。据不完全统计，目前全国这部分人数量可能已超过了1.3亿人。

　　何平介绍，政府越来越重视对第三类人的医疗保障。去年5月，劳动和社会保障部下发了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，规定同用人单位建立了明确劳动关系的灵活就业人员，按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参险。其他灵活就业人员也可在就业地以个人身份缴费参保，建立个人帐户和实行大额医疗补助。今年5月份，又出台了《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，再次提到了逐步将与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员，纳入到医疗保险范围之中，并根据农村进城务工人员的特点和医疗需求，合理确定缴费率和保障方式，解决他们在务工期间的大病医疗保障问题。甚至在城镇从事个体经营等灵活就业的农村进城务工人员，也可按照灵活就业人员参保的有关规定参加医疗保险。更为可喜的是，9月初，中国历史上的第一部《中国的社会保障状况和政策》白皮书中强调，今后国家将进一步扩大医疗保险覆盖面，把符合条件的城镇各类从业人员逐步纳入到基本医疗保险之中。这些文件都表明了，政策面已开始填补以前基本医疗保险对第三类人的盲区。

　　第三类人医保政策落实难

　　尽管有关第三类人的医保政策不断出台，但是，第三类人的医保现状差强人意却也是一个不争的事实。是什么原因导致政策与现状间的强烈反差呢？

　　政策出台不久，贯彻尚需时日肯定是一个重要原因。记者曾致电北京市劳动和社会保障局的“12333”热线，询问以个人身份如何投保，咨询员反复强调“具有劳动合同”这一前提，说社保局只接受单位的投保、不接受任何单独个人的投保要求。这说明虽然国家已有了政策，但有些还需各地尽快出台实施细则加以落实。

　　北京大学公共卫生学院卫生事业管理教研组主任陈鹃教授指出，现实对政策的更大冲击还在于用人单位。像小永、秀芳一家三口等人群，用人单位根本就不与劳动者建立劳动合同关系，他们不属于政策保护的“有明确劳动关系的灵活就业人员”的范畴，政策的条条款款放在他们身上便成了一纸空文。

　　何平则指出了政策的制度缺陷。他认为，首先，我国现行的社会保险制度是针对过去有固定用人单位的正规就业形式来设计的，以明确的劳动关系为前提。但是，灵活就业者的劳动关系本身处于不稳定或无雇佣单位状态，其社会保险登记、管理、接续、转移都与传统的社会保险管理内容有较大的区别，这就需要管理者改变过去社会保险必须依托用人单位的观念。因此，医疗保险的对象应由过去面对用人单位向现在既面对用人单位、又面对单个劳动者转变。其次，灵活就业者本身的收入不确定、不稳定，他们经济承受能力一般比较低，需要低费率、低待遇，且具有可灵活操作、方便简易的参保办法。而有些医疗保险政策依然延续了传统医疗保险的基数高、费率高、待遇高特征，难以支持灵活就业人员参保。

　　何平同时认为，第三类人的自身参保意识薄弱也是一大障碍。农民工出来打工的目的很单纯，仅为了挣钱。因此，不论素质高的农民工、还是从事简单工种的农民工，他们都不重视自己的社会保障问题。而目前就业僧多粥少的形势，也让有参保意识的第三类人群委曲求全，向用人单位低头。

　　政策面观念转变至关重要

　　如何切实地解决第三类人的基本医疗保险难题？

　　何平认为，政策面的观念转变至关重要。政府除了出台政策外，不能以有无明确的劳动关系作为参加医疗保险的前提，应为个人参保创造条件，帮助劳动者个人到社会保险经办机构办理参保登记、缴费，并且尽可能为灵活就业者和下岗、失业、暂时无工作的人员建立、接续社会保险关系创造方便。此外，针对灵活就业人员的工作地点不固定这一特点，他们的社会保险关系应能随着就业地点的变化而转移、接续，个人以此为依据享受社会保险等其他相关社会福利。

　　在浙江省的部分地区，农民工被纳入了新型农村合作医疗制度的范围中。农民外出务工者较多的乡镇规定，参加合作医疗的人员外出务工期间，在异地急诊、住院所花的医疗费用，可按规定予以补助。卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授认为，这一规定的确能让农民工分享到社会福利，但同时又引发了一个难题。外出务工人员在外打工的期间，一般是他们劳动力最旺盛的时期，一些与从事职业相关的慢性疾病不一定会在此期间出现。当他们回到家乡，慢性疾病即暴发了。但是他们加入了合作医疗，就得动用合作医疗资金为他们看病疗伤，这对其他参与合作医疗农民、合作医疗资金的分配来说，有失公允。所以，他认为，农民工在城里发生的医疗费用应在城市里消化。不符合灵活人员的参保资格的农民工，可考虑单独购买短期商业保险。

　　北京工商大学保险系主任王绪锦教授不赞同第三类人参与商业保险。因为商业险的管理成本高，回报率大大低于社会保险，收入不算高的第三类人不具备支付商业保险的经济能力。此外，第三类人人数庞大，分布零散，为他们每人建立一个个人帐户也不是一件容易的事情。他认为，可效仿国外模式，从个人收入中，以医疗保险税的形式扣除部分金额用于基本医疗保险。不过，他说，这有个前提，就是国家向被征税人员提供一定的保障，有配套的医疗保险税的政策法规，保证所征收的医疗保险税能专款专用花在每一个纳税人身上。