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因保投双方对“宫外孕”和“过去”存在不同理解保险公司拒绝理赔
本报讯(记者 胡然 通讯员 赵杰 实习生 张磊) “‘宫外孕’是怀孕还是疾病？‘过去’是从出生到现在还是特指180天以内？”这些模棱两可的问题往往使消费者陷入保险的陷阱，成为保险公司拒赔的理由，多数消费者只能自认倒霉。近日，本市和平区人民法院在审理两起保险合同纠纷案中，分别判令两家保险公司如数支付投保人保险金10万元和4171.61
元，有力地维护了投保人的权益。
孙女士在2003年与中国人寿保险公司签订康宁终身保险合同等，如数交纳了保费。2005年3月27日，孙女士因病住院，并确诊为宫外孕、卵巢妊娠，花住院费5400余元。此后，孙女士依照保险合同约定，向保险公司提出保险申请，但遭到拒绝，遂向法院诉讼。庭审中，保险公司表示，原告住院是因为怀孕，按照保险合同附加条款规定，属于保险责任免责范围，不能理赔。
和平法院审理后认为，被告保险公司的拒赔依据(附加条款)为：被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。该6种情况之间既有并列，又有包容，且没有关于宫外孕和卵巢妊娠的载明。鉴于该免责条款系保险公司提供的格式条款，按照法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此，孙女士的保险事故不属于责任免除范围。
在另一起案例中，刘女士是2002年6月向光大永明保险公司投保了大病无忧疾病保险(B)，其后如数交纳保险费用。2005年4月，刘女士因患乳腺癌住院治疗，并提出理赔申请。同年5月，保险公司发出拒赔通知。庭审中，保险公司表示，之所以不赔偿，是因为刘女士在投保时故意隐瞒了早年曾患有乳腺炎、1997年做过肝和脾手术的病史，在接受询问“过去是否接受过健康查体而结果异常、是否接受过X光、心电图、血液、尿液等检查？”时，其回答均为“否”。鉴于刘女士未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，拒绝支付保险金。但是，刘女士则提出，投保时，她曾要求保险代理人解释这个“过去”是指哪个时间段？代理人当时非常明确地说，这个“过去”是指“在过去的180天内”，并以投保书最后一页“临时保单告知事项”中的第二条“在过去的180天内是否被建议或已接受住院或门诊诊治”的询问，作为上述答复的依据。保险公司在法庭上则表示，这个“过去”是指从出生至询问时。
和平区法院审理后认为，刘女士虽没有如实告知早年患病情况，但因保险公司不能证明刘女士存在故意或恶意，也同样不能证明保险事故(乳腺癌)与不如实告知的事实之间，存在必然联系，因此，保险公司拒赔决定是对投保人的不公平。关于“过去”一词的含义，因双方存在不同理解，故应按照《保险法》31条的规定处理，即对于保险合同条款，保险人与投保人、受益人等有争议时，法院应当做出有利于被保险人和受益人的解释。对此，应认为保险公司的抗辩理由不能成立，判令保险公司给付刘女士保险金10万元。
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