健康保险管理办法(草案)

　　第一章 总则

　　第一条 为促进健康保险的发展，规范健康保险的经营，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本办法。

　　第二条 保险公司开展与健康保险相关但不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办 法。

　　第三条 本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。其中：

　　疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。

　　医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保险保障。

　　失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。

　　护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。

　　第四条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

　　长期健康保险指保险期间一年以上，或者保险期间不超过于一年但是提供保证续保责任的健康保险。

　　短期健康保险指保险期间一年以下(含一年)，且不提供保证续保的健康保险。

　　保证续保指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人在保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。

　　第五条 医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

　　费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗费用支出确定保险金的医疗保险。

　　定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的医疗保险。

　　第二章 经营管理

　　第六条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。

　　依法成立的财产保险公司和其他保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。

　　第七条 保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件：

　　(一)单独核算健康保险业务；

　　(二)建立健康保险精算制度和风险管理制度；

　　(三)建立健康保险核保制度和理赔制度；

　　(四)建立健康保险数据管理制度；

　　(五)配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；

　　(六)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

　　(七)保监会规定的其他条件。

　　第八条 保险公司不得聘用有违规记录的健康保险核保人员、理赔人员和销售人员。

　　第九条 保险公司应对健康保险的核保人员、理赔人员、销售人员等从业人员进行健康保险专业培训。

　　第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

　　保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构进行合作，不得损害被保险人的合法权益。

　　第十一条 保险公司设定合作医疗服务提供机构网络，约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。

　　第十二条 保险公司应尊重健康保险被保险人接受合理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理要求作为给付保险金的条件。

　　第十三条 保险公司应高度重视健康保险被保险人的隐私保护，建立客户信息管理和保密制度。

　　第三章 产品管理

　　第十四条 保险公司拟订的健康保险条款和保险费率，应按照中国保监会有关法规进行备案或审批。

　　第十五条 健康保险产品包含两种或两种以上健康保障责任的，保险公司应由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定健康保险产品类型。

　　第十六条 长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任，但在保险期间内，死亡给付金额不得高于疾病给付金额。

　　短期健康保险产品不得包含死亡保险责任。

　　医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。

　　第十七条 健康保险产品应设置合同犹豫期，并在保险条款中说明投保人在犹豫期内的权利。

　　第十八条 短期健康保险产品的保险责任等待期不得超过90天。

　　长期健康保险产品的保险责任等待期不得超过180天。

　　健康保险产品在续保时不得重新设置保险责任等待期。

　　保险责任等待期指按照产品条款约定，保险公司在保单生效后免于赔偿责任的时期。

　　第十九条 短期个人健康保险产品允许实行费率浮动管理。

　　保险公司在备案或者申请审批实行浮动费率管理的短期个人健康保险产品时，应提交基准费率，同时报告费率管理办法和费率浮动范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

　　费率浮动指短期个人健康保险产品在销售时，可以在备案或审批的基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据被保险人具体情况合理确定产品费率。

　　第二十条 团体健康保险产品允许实行条款参数可调管理。

　　保险公司在备案或者申请审批实行条款参数可调的短期团体健康保险产品时，应提交基本条款，同时报告条款调整管理办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

　　条款参数可调指短期团体健康保险产品在签订合同时，可以在备案或审批的基本条款基础上，根据投保团体的具体情况，合理调整保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等条款参数，并计算相应的保险费率。条款参数调整后，费率计算方法不得改变，费率计算需要的基础数据也不得增加，否则调整后的条款应作为新产品重新办理备案或审批。

　　第二十一条 健康保险产品提供保证续保责任的，应在条款中明确保证续保的有效时间以及续保时保险公司是否可以调整保险费率。保险公司不得在续保时调整保险责任和责任免除。

　　保险公司在备案或者申请审批提供保证续保责任的健康保险产品时，应在产品精算报告中说明对保证续保责任的定价处理方法和责任准备金计算办法。

　　第二十二条 续保费率可调的保证续保健康保险产品等费率可调的长期健康保险产品，应在保险条款中明确费率调整的原则以及投保人在费率调整时的权利，并在产品精算报告中说明费率调整的条件和新费率计算方法。费率调整应针对整个投保群体合理确定未来的新费率，不得针对单个被保险人的个体情况调整费率；调整后的新费率只能适用于未来的保费。

　　第二十三条 保险公司应根据健康保险产品实际赔付经验，及时调整新销售的健康保险产品的费率，并按照中国保监会有关法规进行备案或审批。

　　第四章 销售管理

　　第二十四条 保险公司及分支机构在销售健康保险产品时，应根据备案或申请审批时的报告材料确定产品条款和产品费率。

　　第二十五条 保险公司销售费用补偿型医疗保险时，应向投保人明确询问被保险人已有的社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况，并在投保单上载明保险公司承担的责任范围和收取的保费，由投保人在投保单上签字确认。保费应根据责任范围遵循公平原则合理厘定。

　　保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或类似的费用补偿型医疗保险产品。

　　保险公司销售费用补偿型医疗保险产品时，应书面告知投保人保险合同生效条件、理赔程序、理赔票据要求以及保险公司承担的责任范围，并由投保人签字确认。

　　保险公司理赔时，应严格按照保险合同的约定履行理赔责任。

　　第二十六条 保险公司销售健康保险产品时，应向投保人如实说明保险条款的内容。

　　保险公司在与投保人签订健康保险合同前，应向投保人明确说明投保条件、保险责任、责任免除，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导健康保险投保人和被保险人。

　　投保人就产品条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释并如实告知。

　　第二十七条 保险公司销售规定有约束被保险人医疗行为的健康保险产品时，应在投保单上明确提示投保人。

　　保险公司销售规定有合作医疗服务提供机构网络的健康保险产品时，应向投保人书面告知合作医疗服务提供机构的名单。保险公司调整合作医疗服务提供机构网络时，应及时通知投保人。

　　第二十八条 保险公司销售保证续保健康保险产品时，应在投保单上明确提示保证续保的有效时间以及保险公司是否可以调整保险费率。

　　第二十九条 保险公司销售续保费率可调的保证续保健康保险产品等费率可调的长期健康保险产品时，应在投保单上明确提示费率可调的有关情况。

　　保险公司调整费率时，应提前30天向投保人寄送通知书，同时向中国保监会报告，报告应由精算责任人签字确认。

　　第三十条 保险公司以附加险形式销售无保证续保责任的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。

　　第三十一条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品后，应在合同犹豫期内对投保人进行回访，确认投保人了解产品保险责任、责任免除以及有关医疗要求；保险公司在回访时发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人无条件解除保险合同的权利。

　　第三十二条 保险公司不得利用

医院向病患者销售健康保险产品。

　　第五章 精算要求

　　第三十三条 经营健康险业务的保险公司应按照中国保监会有关规定上报上一年度的精算报告或准备金评估报告，其中应详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

　　第三十四条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应提取已发生已报案未决赔款准备金。

　　保险公司应采用逐案估计法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。

　　保险公司应详细报告逐案估计法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。

　　保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性, 或者保险公司相关业务的经验数据不足3年，应按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。

　　第三十五条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或给付，保险公司应提取已发生未报案未决赔款准备金。

　　保险公司应根据险种的风险性质和经验数据等因素，应至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。

　　保险公司应详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。

　　保险公司精算责任人如果判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者保险公司相关业务的经验数据不足3年， 保险公司可以按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。

　　第三十六条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。

　　短期健康保险的未到期责任准备金的提取，应当采用下列方法之一：(一)二十四分之一毛保费法(以月为基础计提)；(二)三百六十五分之一毛保费法(以天为基础计提)；(三)根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法(一)和(二)所得结果的较小者。

　　第三十七条 短期健康保险的未到期责任准备金的提取金额应不低于以下两者中较大者：(一)预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；(二)在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。

　　当未到期责任准备金不足时，应提取保费不足准备金，提取的保费不足准备金应能弥补未到期责任准备金和上述两者较大者之间的差额。

　　第三十八条 保险期限超过一年的健康保险业务的责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。

　　

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