罗湖医院集团医改经验全省推广：医保基金总额预付

　　罗湖医院集团医改经验全省推广

　　医保基金总额预付 按病种分值付费

　　记者 程洋

　　10月14日，广东省人民政府办公厅印发《深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（简称《通知》），明确了近期50项重点工作任务。

　　其中，在医保支付改革方面，《通知》要求，全面实施按病种分值付费，各地级以上市实施按病种分值付费病种数不少于1000个，有条件的地区可在此基础上进一步扩大病种范围。

　　《通知》还明确，要推广罗湖医院集团以“强基层、促健康”为医疗联合体运营核心目标，以医保基金总额预付为主要利益导向机制，以家庭医生为居民健康“守门人”的经验。2018年底前，每个地级以上市至少选择一个县（市、区）作为试点。

　　“医联体的内部整合，在我国碰到的最大问题是不同级别的医院，隶属于不同的政府机构，它们的财政来源不同，所以很难做到实质性的整合。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南向时代周报记者指出。

　　深圳市卫计委医改办处长李创向时代周报记者表示，罗湖医院集团的做法正是以保障健康为宗旨，整合区内各自独立的医疗机构，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体。

　　总额管理和分值付费

　　在深圳罗湖区东门商业步行街的入口，行人如织，行道树向街道中央伸展着枝丫。车流和人流交汇间，有人步履匆忙，走进街道入口处的罗湖医院集团东门社康中心。在这栋7层楼高的建筑里，配置有30多个医生，设有13个医生工作室， 这些医疗团队不仅仅来自罗湖医院集团，还有的来自辖区的市属医院。

　　“我们把罗湖区原来的5家医疗机构整合成一个罗湖医院集团，以集团化实现资源的优化配置，同时能够集中力量强基层。”深圳卫计委医改办处长李创告诉时代周报记者。

　　在罗湖医院集团的运营中，以医保基金总额预付为主要利益导向机制，“总额管理、结余留用、合理超支分担”，推动集团主动控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、降低医药费用。这也是此次《通知》要求全省推广的经验。

　　“原来医保基金要看了病才支付，现在不看病，做好参保人的健康保障，就给医疗机构支付。这改变了医保基金的支付方式，可以减少过度医疗，让老百姓活得更健康。”李创告诉时代周报记者。

　　李创举例说，比如罗湖区有50万的参保人，去年花了医保费用1亿元，今年50万的参保人按照去年的支付水平，再加上本年度全市医保基金支出的增幅，大约会给到1.1亿元的总额管理目标。

　　在医保总额管理制度下，实施按病种分值付费的方式。相对于原来的按服务项目付费，这是一种打包付费的模式。 “每个病种值多少分值，事先都有一个标准，医疗服务方所得要根据工作量来计算。你做的工作量越多，每个分值的钱就越少，因为总额是既定的，这样就实现了总额控制。”蔡江南表示，“原来是医疗方做一个项目收一次费，就会激励医疗方多做项目。如今打包支付，住一次院，付一笔钱，医疗方就会有动力把成本控制下来。”

　　在按病种分值付费的机制下，每个病种被预先设置一定的报销金额，节省下来的是医院自己的，费用超了医院则需要承担部分。而医生在诊疗过程中为患者省钱了，反而是在为医院赚钱。在这种绩效考核及利益传导机制下，以往常见的过度诊疗变成了合理诊疗。

　　“这样的话，可能总额度下只需要花费9000万元，剩下的2000万元就奖励给基层医疗集团。”李创强调说。他认为，这样一种基层医疗集团构建居民健康和医保费用双“守门人”的制度，推动了卫生健康发展方式从以“治病为中心”向以“健康为中心”的转变、从以“医院为中心”向“以基层为重点”的转变。

　　医联体和分级诊疗

　　2015年8月，深圳市以罗湖区为试点，启动基层医疗集团改革试点。截至目前，全市组建了12家基层医疗集团。这些基层医疗集团由三级综合医院牵头组建，若干家社康中心、其他医疗卫生机构作为成员单位，实行医院和社康中心之间的上下联动，一体化运作。

　　通过改革医保支付方式，罗湖模式建立起了利益导向机制，引导基层医疗集团形成“强基层、促健康”的机制。同时通过财政补助、医保支付、医疗收费和医生薪酬等改革措施，也在推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务体系。

　　其实，早在2009年，江苏省镇江市就尝试过与罗湖模式类似的改革，最终以失败告终。李创分析认为，其失败的原因在于没有改变核心的医保支付问题，没有解决医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉的问题。

　　“最重要的是医保怎么购买服务？我们买的是健康，不是看了多少病，这是最核心的问题，和其他任何地方都不一样。”李创强调说。在他看来，基层医疗集团以“强基层、促健康”为目标，解决80%以上的医疗卫生问题，而市属医院和区属医院专注做疑难杂症、人才培养和科技研究，都有着各自清晰的功能定位。

　　“小病在社区，大病进医院。”李创说，这是罗湖医联体的建设目标，亦是我国推动分级诊疗制度建设的目标。为此，深圳采取的措施是，鼓励门诊服务到社康中心，每次看病补贴40元给社康中心。而医保病人在社康中心看病，个人医保账户出70%的费用，另外30%由财政统筹基金补足。

　　病人到社康中心看病，遇上疑难杂症或是需要紧急住院，大医院的专科诊疗号和床位优先供应给社康中心。社康中心根据病人的情况进行预约转诊，实现社康中心与医院之间的双向转诊，这也使得大医院的专科号资源更加匹配病人需求。

　　医改专家、广东省卫计委原巡视员廖新波向时代周报记者分析，推进分级诊疗制度的建设，要注重医生的价值，在医联体内，无论是在大医院，还是社康中心，他们所获得的薪酬待遇都是一致的，这样才能吸引优质医疗资源下沉到基层。“还要改变患者的观念，不是所有病都需要去大医院。”他补充说，“让患者跟着医生走，而不是跟着医院走，要避免医联体内部资源被不断虹吸到大医院。”

　　除此之外，不再根据医院级别来制定医疗技术的准入门槛，将部分医疗技术下放到基层，也是当务之急。廖新波认为，只有医生“动起来”，推动多点执业，医疗技术进一步下沉，才能真正实现医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。

　　“放眼世界各国，基层医疗靠的正是医生的私人诊所，靠系统、完善的医生培养制度。”蔡江南认为，如果没有解决基层医生的能力和动力问题，形式上的医联体，并不能够保证实现分级诊疗的效果。

责任编辑：赵子牛