李滔：大病医保工作离完善还有很大空间

　　新浪财经讯 1月24日，中国保险学会2016年学术年会在京举行。国家卫计委卫生发展研究中心李滔出席并发表演讲，他认为，全面实施城乡居民大病保险，健全重特大疾病保障的机制，除了我们基本医疗保险以外，大病保险也是当前医改推的一项重点，目前截止到2015年底，全国31个省（市）大病保险全面铺开，当然大病全面铺开并不是这项工作进展的很顺，而是说启动这个工作，离完善还有很大空间。同时要加强制度的衔接，就是我们的保险医疗救助、民政救助、商业保险等等各个制度的衔接。大力发展商业健康险，建立多层次的医疗保障，鼓励商业保险与基本医保，参与基本医保的经办，加快发展医疗职业保险等等。

图为李滔发表演讲。

　　以下为演讲实录：

　　李滔：尊敬的各位领导，各位专家，非常感谢会议给我一个机会，和大家共同分享当前国际和中国创新理念、推动卫生事业和健康产业发展的一些情况。

　　我想从几个方面：第一方面想跟大家分享一下当前国际上一些发达国家对卫生和医保政策的最新政策情况，现在大家都知道，美国奥巴马上台以后，启动了患者保护与评价医疗法案，就是所谓的奥巴马的医改。奥巴马医改的核心，其实也就是增加医改的覆盖面，控制医疗的支出，提高医疗服务质量，英国是国民卫生服务体系，它的NHS在世界上是闻名的，最近2012年也颁布了《健康与社会关怀法案》，设立了临床委员会代替原有的初级卫生保障基金，也在对NHS进行一些改革，报纸上也有报道。

　　德国是一个社会保险的国家，04年的社会医疗保险现代化的法案，也开始缩减服务包中一些非处方药等一些非基本的项目。随后这十几年当中，陆续也出台了社会医疗保险强化竞争法案，社会医疗保险筹资法案，以及社会医疗保险解构法案等等，促进医保经办组织，也叫疾病基金之间的竞争，来降低费用，大家都知道它的保险筹资是政府，是立法，但是它的经办机构都是商业保险机构，通过竞争举办社会保险。

　　法国2013年启动的国家卫生战略，通过控制健康危险因素，加强疾病预防控制。这些国家它的政策的变化取向来看，有一些共同点，当然也有一些不同的地方。总的来看，这些发达国家：英、美、德法医改的重点主要是在筹资、组织、支付，包括规制等层面，不断的完善和改进，他们叫改良，我们国家叫医改，叫改革。大家共同的一些，都是基于医疗费用的快速增长，国家、社会和个人，因为我们卫生总费用里面算法，卫生总费用就是政府的社会和个人的卫生费用，那么这些费用的增加都是这些国家改革最直接、最紧迫的压力，我们国家提的叫看病贵、看病难。这些国家的卫生费用的支出上涨的非常快，我们国家的卫生总费用2014年是3.5万亿，2015年我们初步核算是4万亿，这个上涨速度也是非常快的。

　　这些发达国家政策变化控制医疗费用主要的手段，主要是从相同的，一个是加强健康教育和干预，注重疾病的预防，也就是说少生病，更加健康的生活，来控制医疗费用。第二发挥基层的作用，分级诊疗，提供连续性的服务，他们看病必须从家庭医生或者从社区逐级转诊。第三是重视服务的安全性，提高医疗服务质量。第四改革支付方式，保障基金的安全，这是共同的。

　　当然这些改革措施也并不都是取得积极的成功，还有一些在他们本国，包括国际社会，也有一些不同的意见。在美国觉得扩大医保覆盖强制性的措施，有些人认为违背了《宪法》的精神，而且美国大家都知道是商业医保，它的费用一直是世界上最高的，居高不下，并没有解决这个问题英国对2012年法案允许医疗服务提供商都能够跟NHS竞争，英国的专家民众认为更应该在公立医疗机构中鼓励竞争，英国的NHS是国家举办的，而不是盲目的引入私有化。法国准备2017年全面推开由社保中心作为第三方直接支付给医生或者医院，他们准备这样干，但是因为了医生的行政和限制 了权利，大家看到2015年医生在法国举行了大罢工。总的来说医改是世界性的难题，没有一个改革的模式和方式是十分完美的，能够那来放之四海而皆准，所以每个国家都在医改中探索一条适合自己国家的道路。我们中国也是一样。

　　第二方面，从这些国际上先进的国家来说，他们的发展趋势和热点。第一都是积极推广全民健康覆盖的理念，就像刚才王辰院士也说，真正的社会真正的经济发展的终极目标是人要活得更长、活得更健康，健康才是人活得终极目标。世界上也是在推广全民健康覆盖的理念。

　　第二有个共同趋势，就是将健康融入所有的政策，健康不光是卫生计生部门一家的事儿，我觉得健康涉及到在座的每一个人，也涉及到我们制定政策的政府的方方面面，每个部门。后面我会说到，我们中国也在大力推进健康融入所有的政策，是应该全社会动员，全民参与，各个部门相互配合。

　　第三通过控烟、减盐、降糖等等，也就是健康促进的方式减少健康危险的因素。

　　第四加强传染病的防控，这是世界性联防联控的问题，世界上推广全民健康覆盖的理念，是2013年世卫组织发布了年度全面健康覆盖研究，大力推进全民健康这样的概念，2014年世卫组织提出了全民健康覆盖监测的框架，2015年正式发布第一份评估报告，通过这些来帮助各国采取低成本高效的干预措施，实现基本医疗服务全覆盖的目标。

　　另外将健康融入所有的政策，2010年世界卫生组织在阿德莱德声明中正式提出了健康融入所有的政策，同时2013年全球健康促进大会，也通过了一系列的行动宣言和行动框架，到明年，我们国家举办全球健康大会是在上海，那个时候将有全球100个健康城市会聚集在中国共同探讨健康城市，包括全民健康的问题。

　　第三个通过控烟、减盐、降糖等健康促进的方式减少健康危险因素的影响，国内外的经验都表明，慢病 的防治应该以治疗为主向预防为主，现在医疗卫生总费用，将近4万亿，将近70%都是慢病的支出，慢性病现在是威胁我们健康最大的问题之一。各个国家，包括2012年出台的是烟草非法贸易的制定书，2014年出台的关于糖的，2015年出台的关于减盐的等等方面，目标提出来到2020年心血管疾病、癌症、慢病减少，死亡率减少25%，当然这25%目标的实现必须是方方面面的共同努力。

　　第四就是加强传染病的防控，因为现在全球一体化，包括我们经济贸易全球化，生活方式转变等等，所以这个传染病流行的范围更广，传染性更强。所以需要各个国家联防联控，像去年埃博拉爆发，我们中国快速行动，迅速派出医疗救护队，当然其他国家也积极参加到防控当中，但是中国传染病的防控模式，被世界卫生组织推崇的传染病联防联控的模式，并要求中国向发展中国家输出我们传染病防控的模式。

　　这些国际上政策的变化和今后发展的趋势，对我们中国来说，有哪些启迪？我们中国下一步卫生、健康产业走向如何，重点在哪里？我们梳理了一下，大概是在四个方面：

　　第一是深化医改，在医疗领域处理好政府和市场的关系。从新一轮医改启动以来，2009年启动了新一轮的医改，“四梁八柱”的设计，“四梁”就是公共卫生服务、医疗服务、医保和药品供应，这四大领域。“八柱”，就是管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管体系、科技和人才保障、信息系统、法律制度，这是我们新一轮医改启动的框架图。随着医改的推进，大家都关注我们医改的可能知道，从2009年到2012年我们重点是在基层，强基层、保基本、建机制，重点是把基层卫生机构能力提升，我们的基本医疗保障这张网织成。第三是基本药物制度推广，2012年、2013年开始我们医改重点是公立医院，公立医院改革是全国的县级公立医院全面实施了，去年是100个城市公立医院，到2016年是200个城市的公立医院改革会全面启动。

　　下一步特别是“十三五”期间我们医改的重点，我们“十三五”医改的规划正在制定当中，我们按照十八届五中全会和我们健康中国推进的要求，从李克强总理到刘延东副总理指示，对我们医改的重点，目前是四个方面，一个是公立医院的改革，第二是分级诊疗的形成，第三是城乡居民医保的整合，第四是整治药品的药价虚高，这是当前我们工作四个方面的重点。

　　在医改当中，我们觉得还是要坚定不移地强化政府在建立基本医疗制度之间的作用，政府是要兜底，兜在哪？主要是对特殊人群的健康权益，以及偏远贫困地区的医疗卫生服务，这块应该是政府兜起来的。在我们市场经济已经发展到现在这样程度的时候，也应该发挥市场机制在卫生领域和医疗保险市场的作用，要提高整个社会的效率，我们也要重视市场机制在我们整个系统发挥的作用，包括我们要大力推进健康服务业的发展等等，都需要引入市场机制。国际上也是一样，像美国，它的医改主要是以市场尾柱，但是他们也意识到全靠市场不行，所以他们最近也是在强化政府的作用。英国是以政府为主，但是他们也认识到光靠政府效率是有一定的问题，所以他们也是弱化了政府的职能，引入一部分市场机制，两者都往中间在靠，都在走向有管理的竞争。并不是强调全管理，也不是强调全竞争。所以在这一点上世界各国都是趋势一致的。

　　那么就是在筹资和医疗体制的宏观管理上，应该发挥政府的组织功能，而在医疗卫生服务提供和微观管理上应该政府放手，要引入市场，这是第一个要深化医改。

　　第二就是健康中国，十八届五中全会提出，我们今后五年乃至更长时间，我们现在在做健康中国2030年的规划。那么健康中国是我们未来发展的目标，十八届五中全会提出推进健康中国建设，这是一个国家的战略，那么我们卫生工作也是从治疗疾病到健康维护，从医疗向健康转变。我们总的目标，健康中国总的目标是从大健康、大卫生的高度，将健康融入经济社会的各项政策，打造健康环境、健康社会、培育健康人群、形成健康产业，实现人人享有健康的生活环境和社会环境，人人形成健康的生活方式和行为方式，人人享有便捷有效的医疗卫生服务，大幅度提高全民的健康水平。那么健康中国的分目标我们觉得是四个方面，一个是健康的环境，大家都知道现在雾霾，我们生活的环境很多危险因素影响人的健康，我们也提出下一步要打造健康城市，同时要打造建行的社会，因为我们生活在社会当中，我们的公共服务，我们的社会保障，我们的社会支撑体系等等。第三是健康的人群，就是我们的疾病控制，我们的健康促进，我们提高人的健康素养，最后人活得更健康，人的健康素质全面提升。第四发展健康产业，经济发展的模式，将健康需求作为拉动内需，也就是我们供给侧，我们的健康需求这一侧作为我们今后发展健康产业。

　　当然不光是健康产业，我觉得我们所有的经济发展的项目，我们应该发展的方式，都应该思考一下，在速度、效率，包括健康的模式之间怎么找到一个平衡？我们觉得健康产业是一方面，我觉得所有的经济发展的项目，我们发展的方式，都应该引入健康这种理念。

　　第三大力推进分级诊疗，这也是我们十八大，包括三中、四中、五中全会都强调的，特别是五中全会，提出要健全分级诊疗的模式。分级诊疗的目的就是引导居民分级看病、有序就诊。我们不是常见病、多发病、小病都要去三级大医院、综合性医院，我们分级诊疗工作的重点就是要提高基层医疗服务的能力，将我们优秀人才、施医技术、优质服务下沉到基层。核心机制就是四句话，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊就是我们常见病、多发病的诊疗，一般性的诊疗服务，还有我们一些分诊、转诊，还有一些护理等等，都应该在基层实现。

　　双向转诊，就是各级医疗机构彼此配合，建立循证的患者管理体系，让患者在我们医联体，在我们体系内要迅速的转诊。急慢分治，就是我们的专科医生、全科医生、护理人员组成医疗团队，对慢性病患者进行健康管理，明确我们的急性期、稳定期、恢复期，不同时期治疗方案在哪一级医疗机构实现，让人从出生到临终关怀，真正实现全程的服务、全程的建行管理和促进。

　　第四是上下联动，我们基层医院和大医院之间要建立联动的机制。

　　第四方面是健全全民医保体系，目前我们的重点，一是完善基本医疗筹资和管理服务。提高统筹的层次，开展异地就医的结算，制定整合城乡居民基本医疗保障制度的方案，这个方案国务院前两周已经出台了，城乡居民新农合和居民医保整合的意见。

　　第二方面全面实施城乡居民大病保险，健全重特大疾病保障的机制，除了我们基本医疗保险以外，大病保险也是当前医改推的一项重点，目前截止到2015年底，全国31个省（市）大病保险全面铺开，当然大病全面铺开并不是这项工作进展的很顺，而是说启动这个工作，离完善还有很大空间。同时要加强制度的衔接，就是我们的保险医疗救助、民政救助、商业保险等等各个制度的衔接。

　　第三大力发展商业健康险，建立多层次的医疗保障，鼓励商业保险与基本医保，参与基本医保的经办，加快发展医疗职业保险等等。

　　第四深化医保基本制度的改革，要推按病种、按人头、按DRGs等等各种付费制度的改革，建立医保与医疗机构的谈判、协商机制，来加强医保和医疗的联动。那么基本医保我们目前的覆盖情况，2014年底，现在主要是三种，55.8%，这是我们的新农合，城镇职工是20.1%，居民是24.0%，还有医疗救助将近1万人左右。1月3号国务院发布的《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》，提出了要将我们的新农合和基本医疗保障制度这两项制度统一整合，六统一，包括我们的统一覆盖范围，统一筹资的政策，统一保障的待遇，统一医保目录定点管理，统一基金的管理等等。在居民医保和新农合整合的过程当中，下一步我觉得给我们各省，包括我们卫生、人社，特别是商业保险机构带来了巨大的发展机遇。当然，各地也有一些新型的探索，我们在医改综合试点省调研过程，也就是上周五，我们去了青海，青海市居民医保和新农合整合比较早，在下一步，他们又提出了一些新的思路，深化和完善新的思路，我们也在跟他们不断的探讨，帮助他们设计和完善。目前各省在地方上也提出，实现商业保险机构经办城乡基本医疗服务全覆盖，现在是大病保险交给了商业保险机构在经办，下一步可能会出现全国各省陆陆续续会把基本医疗保险交给商业保险公司经办，至少青海有这种想法。总结试点经验基础上在全省推开商业保险机构经办城乡基本医疗保险全覆盖。管理部门做什么呢？管理部门可能今后做一个是政策研究，方案的制定，也就是每年我们筹资多少、报销多少，方案我们定。第二个做监管，交给了商业保险公司经办，在经办的过程当中到底实施情况怎么样，执行方案如何，可能政府也有职能的转变，有一些模式的转变。同时各地还有一些在探索，商业保险和产品的联动，实行医保基金放大的效应。另外，利用商业保险机构信息互联互通，开展异地结算，我们现在有一个很困扰我们的问题，就是医保的异地结算，按照新农合和我们城乡居民我们的网点有限，我们人手和经办能力业有限，商业保险公司有个优势，就是体系比较健全，网点覆盖比较完善。所以利用这个，我们在下一步异地结算方面，我们觉得可以和商业保险共同开展一些试点，尽快的实现我们医保异地结算的新模式。同时我们也还要探索继续完善大病医疗保险制度，在现行政策基础上转变观念，建立政府管理的新模式，有些省还准备将商业保险机构经办的费用，不从我们的保险基金里支出，由政府财政再来一部分钱，用于我们保险公司的经办费用。我们的基本医疗筹资全部用于老百姓，等等，用一些新的探索和模式。所以我觉得给我们在座的，不管是卫生、人社还是商业保险机构都带来了新的课题和机遇，也有一些新的模式不断的涌现，包括我们大力发展商业保险，包括互联网+如何和医疗保险结合等等，我觉得这个时代发展非常快，我们商业保险的健康需求也非常大，我们这个行业的发展一定会更好。

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