文/ 张怡
有一句笑谈，国外人对牙齿比脸蛋看的更为重要，这虽然有些戏谑味道，但从一个侧面反映了国外人们对健康的重视程度。那么，在国外，与健康密切相关的健康保险发展情况如何呢？本文选择几个典型国家予以阐述。
欧美国家的健康险发展已经较为成熟，根据商业健康保险在医疗保障体系中的不同作用，可将其划分为四种模式，下文将介绍前面三种模式。第一种是以美国为代表的“首要型健康保险”，即商业健康险在医疗保障制度中处于主导地位。第二种是以西班牙、葡萄牙、英国等主要欧盟国家为代表的“替代型健康保险”，它的模式特点是双重性的，即国家的居民既有权享有公费医疗，又可以通过自愿选择商业健康保险接受更好或者更加方便的医疗服务。
第三种是以德国、法国和日本为代表的“补充型健康保险”，即商业健康保险可以覆盖到社会医疗保险所提供保障之外的国民自付的费用。
第四种是以加拿大为代表的“增补型健康保险”，即商业健康保险为法定医疗保险的除外项目或不保障的项目提供全部或者部分保障，如长期看护、康复保健、豪华住院服务等。
美国：“首要型健康保险”
作为发达国家，美国是唯一没有提供“全民医保”的国家，一直以来，商业健康保险在国民医疗保障体系中发挥着主导作用，而美国政府提供的医疗保障主要针对老年人和贫困人口，其覆盖人口不足全美人口的30%。
美国商业健康保险由三种类型的保险所构成，它们分别是非营利性商业健康保险、商业保险公司提供的健康保险和预付型医疗保险计划。
● 非营利性商业健康保险
20 世纪30 年代，蓝十字和蓝盾医保组织由蓝十字蓝盾医保联合会和39 家独立经营的医保公司创立，是目前美国最大的非营利性商业健康保险公司。蓝盾由医生组织(美国医疗协会)发起，成立了全美蓝盾计划协会，开展医疗保险服务，承保范围主要为医生出诊费用保险和手术费用保险。蓝十字由医院组织(全美医院协会)发起，承保范围主要为住院医疗服务。蓝十字蓝盾地区医保公司根据当地社区的特殊需要建立相应的经营模式，通过拨款、补助和基金捐助等方式全方位支持社区医疗建设。蓝十字蓝盾地区医保公司作为为美国政府提供的医保的理赔机构，每年处理近9 亿笔医疗保险赔付，金额近3000 亿美元，其覆盖50 个州，以及全美96% 以上的医院和91% 以上的注册医师，是全美范围最广的健康保险机构。
● 商业保险公司提供的健康保险
美国营利性商业健康保险公司众多，早在21 世纪初期已达400 多家。其中包括综合性保险公司和专业性健康保险公司。保险主要包括三大类：(1)团体健康险，根据美国法律规定，公司雇主必须为符合参保条件的员工购买团体健康保险；(2)补充健康保险，承担主要保险产品所不能保障的一些医疗费用风险，对健康保险的起付金额、最高封顶线以及不予承保的某些疾病提供补充或替代的保障；(3)个人健康保险，指个人直接从商业保险公司购买健康保险产品。
● 预付型医疗保险计划
“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险。”这是美国健康保险学会对医疗保险的定义。
作为商业健康险最发达成熟的市场，美国医疗保险计划种类可以归结为以下四大类。(1)基本医疗费用保险，该保障范围包括门诊费用、外科手术费用和住院费用，保险公司按一定比例(50% -100%)赔付。(2)高额医疗费用保险，该保险承保范围是严重疾病和伤害事故引起的高额医疗费用支出，保额一般在25万-100 万美元。(3)特种医疗费用保险，该保险主要是对基本医疗费用保险的补充，主要包括对牙科、眼科、处方药费和长期护理提供保险。(4)失能收入保险，该保险是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入的补偿保险。补偿金与给付期依据被保险人的具体病情及患病前收入而定。
英国：“替代型健康保险”
英国是世界上福利最好的国家之一，1948 年， 英国正式颁布了《国家卫生服务法》， 开始推行当今世界最著名的国家卫生服务保障模式。该医疗保障体系由英国国民卫生服务体系( 简称NHS)、社会医疗救助、商业健康保险三部分共同构建。其中N H S 是主体保障， 覆盖全体国民；商业健康保险和医疗救助是其重要补充。
NHS覆盖99%的英国国民。尽管英国政府每年向N H S 投入大量资金， 但其效率低下的状况一直没有得到明显改善。2002 年， 英国政府对医疗卫生体制进行了改革， 引入具有资质的私营医疗机构介入N H S , 打破了公立医院对N H S 的垄断。私营医疗机构主要为高收入及对医疗服务要求较高的人群提供医疗服务。在这种模式下， 英国商业健康保险定位于为高收入人群提供个性化的健康保险和高质量的医疗保健服务， 并充分发挥其作为第三方购买的作用， 帮助解决医疗费用筹资及医疗服务效率低下等问题。私营医疗费用主要由商业健康保险支付， 商业健康险的客户主要集中在45 到54 岁之间， 高学历、高收入的阶层。作为英国医疗保险体系的有机组成部分，商业健康保险发挥着日益重要的作用。
目前， 英国拥有庞大的商业健康保险产业， 商业健康险支出约占所有健康保险支出的16%。英国医疗体系建立后商业健康保险支出稳定增长， 拥有私人健康保险的人数几乎每十年增加一倍。据统计，2007年，12% 的英国人( 约726 万) 拥有私人健康保险， 而1979 年这一数字仅为300 万。超过250 万的英国人的商业健康保险由其雇主为其购买。2006 年英国商业健康保险保费收入达到30 亿英镑，2012 年已达到39 亿英镑。
德国：“补充型健康保险”
与其他发达国家相比，德国是最早建立医疗保险制度的国家。德国《社会保险法典》确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系。2009 年开始，所有人必须参加医疗保险，对于经济困难人群，由政府资助参保。参保人员的配偶及子女不需缴纳保险费，也享受医疗待遇。
目前，德国法定医疗保险覆盖人口约占90%。高收入人群(2014 年标准为年收入高于53550 欧元)、公职人员、自由职业者可以参加商业健康保险，约占人口的10%。商业健康保险保障程度高于社会医疗保险，参保人在就医时享受更好的待遇，如可以要求专家诊疗、指定手术医师、住院时享受单间病房等。德国商业健康保险产品明确，按照法律规定， 健康险必须与寿险分业经营。作为独立的保险企业， 商业健康保险公司可以在法律允许范围内经营所有它认为合适且可盈利的健康险种。
从保险角度来划分，健康险种分为疾病费用险、住院日津贴险、疾病收入津贴险三大类，其中疾病费用险又分为全保和部分保险；从投保人待遇角度来看，健康险种分为门诊、住院、牙医保险三类。
德国商业健康保险产品形形色色， 规模大的公司提供十多种甚至数十种产品。目前主要的健康险产品有全保类、定额类、补充附加类、基本类、标准类、大学生疾病险、疾病贷款偿还险等种类。下面分情况予以简要阐述。
全保类保险主要是针对法定险非强制性客户设计的，它提供商业健康险的所有待遇项目，该产品既可以设计为提供100% 医疗费用，也可以在门诊和牙医治疗费上设定不同的自付费用额度。
定额类保险主要是针对政府官员的产品，其目的在于补充政府为其雇员缴纳的保费和实际医疗费用间的差额，一般情况下，保险人承担一个约定额度的百分比费用。
补充附加类的产品主要是针对法定险投保人设计的，目的在于为投保人提供法定险之外的费用保险，如主任医师诊治、住院治疗中的单人病房、镶牙等项目。
基本类保险是一个特殊产品， 主要是针对1989 年实施《卫生改革法》以来不能在法定险投保的人员，他们主要是指收入在法定险规定参保界限以下的自由职业者， 这一产品提供的待遇较正常的商业健康险低，但不低于法定健康险的水平。
标准类是1994 年由商业健康险协会在全行业引进的产品， 该产品主要是针对65 岁以上且连续10 年在商业健康险公司投保的被保险人设计的， 前提是其经济状况不足以承担既往保费。购买这一产品的保费额一般不超过法定险的平均最高额度， 其待遇与法定险提供的待遇相仿。
大学生商业健康险是针对在校大学生设计的， 其待遇项目视所交保费而定， 通常情况下， 由该大学生供养的配偶和子女也可以随其加入共同保险， 但前提是他们无法享受法定险待遇或者是无定期收入。
疾病贷款偿还险是疾病收入津贴险的一种， 该产品主要是针对因病失去工作能力而无法偿还分期付款的人员设计的。 ■
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