揭开健康险的真面目:风险管控是世界性难题

　　“健康险风险管控是世界性难题。”“健康险是一块难啃的骨头。”这曾是某健康保险公司负责人对于健康险的评价。下面，就让我们来揭开健康险的“真面目”。

　　共筑健康防线

　　随着医疗技术的发展和医疗服务专业化程度的提高，医疗费用不断攀升，普通家庭难以负荷，利用互助共济的保险手段来抵御健康风险成为社会的普遍需求。

　　不过，健康保险的发展历程并不顺利，以美国为例，保险公司“一开始是拒绝的”，受到历史数据和精算水平的限制，健康被普遍认为是不可保风险，而且健康保险存在着大量的逆选择和道德风险。

　　后来，随着“蓝十字计划”等组织的成功，保险公司意识到其中蕴含的巨大市场，商业健康保险开始蓬勃发展，1940 年只有1230 万左右的美国人拥有健康保险，而到了1960 年这一数字增加到了1.2 亿左右。即便是在拥有号称全球最好的全民医保体系的英国，也有12% 左右的人购买了商业健康险。一直以来，医疗费用上涨、过度医疗、保险欺诈是健康险持续发展面临的棘手问题，而管理式医疗的出现堪称让健康险脱胎换骨。

　　以美国为代表，保险公司依靠庞大的投保人资源建立起自己的医疗网络，甚至控制医生的考核与收入，详细审查就医记录，从而使大量过度医疗行为得到了遏制，医疗费用得到严格管控。不过，有利就有弊，苛刻的成本管控使得很多消费者不满甚至导致社会舆论的反击，这在电影“Sicko”中得到了淋漓尽致的体现。直至现在，如何实现医疗成本管控与患者满意度的平衡，仍是健康保险公司孜孜以求的目标。但不可否认的是，健康保险已经深深融入整个国家的健康防线，它弥补了公共医保保障程度偏低、运作效率不高、涵盖药品种类有限等弊病，使成千上万的人免于因疾病、意外而陷入窘迫。

　　医疗保障“三支柱”之一

　　养老与医疗是民生建设的重中之重，也是一个普通家庭所面临的最危险的“地雷”，国家养老与医疗体系是否稳定地发挥效能，是衡量一个国家治理水平的重要标准之一。

　　与养老保险体系的“基本养老保险、企业年金、个人商业养老保险”三支柱类似，医疗保障体系也由“公共医疗保险、社会医疗救助、商业健康保险”三支柱组成，也有观点认为医保三支柱是“基本医疗保险、企业补充医疗保险、个人商业健康保险”，但无论怎么界定，商业健康保险位居三支柱之一已成为共识，是社会医疗保险不可或缺的有效补充。

　　我国基本医保已经实现了95% 以上的人口覆盖，大病保险在刚出台不久的国务院文件推动下也是如火如荼。然而健康保险的普及却成为医疗保障体系的短板，与人身保险行业整体发展放缓的情况相比，健康保险也算是一枝独秀，2000 年之后实现了25% 的年均增长速度，2014 年保费收入达到1587 亿元，以41%的增速笑傲险市，但从绝对规模和渗透率来看，我国健康险离国民医疗保障支柱的角色还有很长一段距离。

　　据公开报道，我国健康险在整个保险业的总保费中占比仅为8%，而美国健康险的这一比例为40%。我国健康险的人均保费只有116 元，美国和德国则分别超过1.6 万元和3000 元。

　　如此悬殊的差距源自多方面，包括我国大部分居民还不具备游刃有余地投资健康的能力，健康保险产品及相关健康管理服务的水平还很难对消费者有太大诱惑，国家优惠政策只闻雷声不见雨点，等等。因此，在国民收入还不够高、健康保险保障不足的情况下，一旦医疗费用超过了公共医保的范畴，因病致贫、医患纠纷等问题便很容易被引爆。

　　其实，我国居民对健康保险的购买欲望并不弱，早在2001 年的“中国50 城市保险市场调研”中就显示，在未来三年里，有49.9% 的城市居民考虑购买商业保险， 其中健康保险的预期购买率达到预期消费者总数的77%。

　　可以说，健康保险的金矿已经等待了很久，这次税优政策让掘金者看到了希望。之前我国对商业健康保险的税优政策主要是针对企业为职工建立的补充医疗保险，长期以来健康险并未得到其他“特殊照顾”，所以这次商业健康险税优政策出台是具有里程碑意义的，虽然从数额上来说着实有些“不给力”，产品的限制也比较多，但政策意义大于经济意义，国家扶持商业健康险的决心跃然纸上，未来提高税优力度、加强政策杠杆、扩大产品范围等应该也不会仅是纸上谈兵，届时健康保险就将会昂然挑起医疗保障支柱的重任了，而谁先在这一波尝试中抢得先机，未来就会在健康险大展拳脚的过程中走在前列。

　　分清四类健康险

　　据报道，全国有100 余家保险公司开展商业健康保险业务，产品有2300 多个，根据不同的维度，这些纷繁林立的健康险产品有着花样繁多的分类，按照《健康保险管理办法》第二条中的官方分类，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险四大类。其中，医疗保险和疾病保险是健康保险的主要形式，根据《中国健康保险发展报告》，这两大类型占据了健康保险98% 左右的份额。

　　● 医疗保险

　　医疗保险是我国最主要的健康保险产品，占据了六成左右的份额，是与社会医保体系对接最为紧密的产品，也是本次税优政策的主要推介产品——根据《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，税优健康险产品将采用“医疗保险+ 个人账户积累”的万能险方式。

　　新医改方案出台后，商业医疗保险作为社会医疗保险的补充，在旺盛的市场需求推动下得到了较快的发展，高端医疗险也受到了许多财富人士的青睐。不过，从整个行业的角度来看，医疗保险在寿险公司中的整体地位还是不高，其出险率高、赔付较多、利润水平薄，经常游走在盈亏边缘，也正因医疗保险与社会医保的衔接及自身覆盖范围还亟待提升，才有了这次的税优推动。

　　● 疾病保险

　　社会关注的多为重疾险， 这一产品的发展可谓一波三折。重疾险在引入我国市场并快速发展后，被披露出误导消费、保死不保生、随意更改条款等弊端，甚至被冠以“七宗罪”之称号，可谓声名狼藉。

　　在市场和舆论的压力下，2007 年我国首次推出重疾险行业统一规范，开始了重疾险的产品革新，重疾险走上了较为规范的道路，也逐渐得到了消费者的重新认可，目前在健康险市场上大概占据三到四成的份额。

　　当前，重疾险很多是以附加险的形式依附于人寿保险，其实重疾险本身的利润情况比医疗保险要好，风控较好的保险公司往往可以得到不错的死差益。

　　● 失能保险

　　虽然失能保险是发达国家的必备良药，但我国失能保险的发展一直较慢，2008 年人保健康才推出国内首款失能险产品“金福利”，但至今我国还没建立起失能收入保障计划，商业失能保险也少人问津。

　　在我国，制造业发达、劳动人口众多而劳动环境又有待完善，因此失能保险有着很大的潜在需求，但在缺乏有力政策、发展重心又集中在医疗险和重疾险的环境下，失能保险的崛起还有待时日。

　　● 护理保险

　　护理保险起源于美国，在发达国家，由于老龄化

　　已经成为重大社会问题，因此无论是政府引导还是商业化运作，均已建立起较为有效的长期护理制度，特别是“老龄少子化”问题严重的日本，更是实施了强制性护理保险。

　　我国的护理保险一般作为人身保险的附加险出现，更像是一种养老保险。实际上，我国还没有真正的长期护理保险模式，即便是位居舆论热点的“以房养老”、民办养老院、养老社区等模式，也远未能解决失能老人的护理问题。因此，在已经进入老龄化的环境下，我国护理保险还需要跑步前进才能跟上时代要求。

　　健康保险VS一般寿险

　　按照保险标的的不同，保险分为人身保险和财产保险两大类。其中人身保险包括人寿保险(即俗称的寿险)、意外保险和健康保险三种产品。虽然健康险与寿险在各类文章中经常一起出现，而且健康险又多作为附加险依附于作为主险的寿险，但严格说来它们是不同的产品，其主要区别在于保险标的的不同。

　　寿险是以人的寿命，也就是生死与否作为保险标的，其保险金的支付是根据被保险人在保险责任期内的生存或者死亡来判定的，而对于被保险人如何坚持斗争战胜病魔这类细节并不在意，可谓“只论生死不论质量”。而健康保险则是以被保险人的身体作为保险标的，主要以“健康”这一指标为核心，关注疾病情况和医疗费用，生死问题反而次之。

　　因此，如果是考虑身后家人的经济境况，或者是自己年老后的生活来源，就应该选择相应的寿险产品，但如果是考虑填补治病所带来的经济漏洞，以及便捷高效地获得高质量的医疗服务，就应该选择健康险产品。

　　不过，市场上很多寿险产品都会附加住院医疗、重疾险等健康险，在一定程度上能够减轻消费者的“选择困难症”。

　　搭上“互联网+”

　　美国健康保险的发展实践充分证明了管理式医疗对健康保险的巨大支持作用，而管理式医疗的核心在于保险公司对医院、私人医生、护理行业等整个医疗体系的掌控，只有掌握到最关键的健康信息，才能在根本上解决健康保险面临的诸多问题。

　　不过，在我国这似乎是个极难实现的梦想。尽管已经有多家保险公司酝酿投资医院、体检机构等，但目前来看回报期都比较长，如果所投资医院没有足够吸引患者的医疗资源，短期内难有明显起色。

　　然而控制医疗行为是健康保险公司始终梦寐以求的目标，目前风生水起的网络问诊让保险公司看到了网络技术带来的新希望。由于我国当前医疗资源的高度集中和不均衡分布，使得很多患者开始选择便捷的网络问诊，特别是移动互联的发展，使“低头族”能够通过手机来寻医问药。

　　在这里面，保险公司敏锐地嗅到了变革的机遇，开始和移动医疗主体合作，尝试自建医疗A PP、自组医生队伍，甚至雄心勃勃地提出建立自己的医疗生态圈。

　　在国外，移动医疗和保险公司的合作已经有了较为稳定的模式，结合可穿戴设备等新兴技术推动了发病率的控制和保险公司的盈利。如今“互联网+”东风吹遍全国，利用大量的网络问诊需求获客，再将用户汇集到健康保险这一核心盈利产品的模式，对保险公司具有强大的诱惑力。

　　在我国，这一模式是否能像滴滴打车改变出租车格局那样改变医疗格局，进而为商业健康险创造庞大客户群，还需要政策认可、产品创新、产业融合、运营升级等多方面因素共同发力。

　　例如，卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》规定网站不得从事网上诊断和治疗活动。

　　以目前医疗在线咨询较为成功的好大夫在线为例，其在首页明确提示其提供的是医患沟通平台，医生使用这个平台为患者提供基于病情的建议，而非治疗。移动医疗APP 一般也只是采用轻问诊的方式，未来要打开网络付费诊疗的大门，还需要法规政策提供开门钥匙。 ■

　　(作者单位：中国人民财产保险股份有限公司)