《保险中介》杂志记者丨陈光

　　多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以至成为每次总统竞选的“热点”问题；而且受到来自国际社会的批评，被世界银行[微博]、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子。但是，正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入的，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得我们认真研究学习和借鉴。

　　私营医疗扮演重要角色

　　美国的医疗保障制度有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。正是由于不同的文化和社会背景，美国一开始就不能像许多发达国家那样形成或逐步形成一个全国统一的医疗保障制度，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。

　　而社会医疗保险，即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群(老人、穷人等)的强制性的医疗保险计划，具体表现由医疗照顾制度、医疗补助制度和工伤补偿保险三部分组成。医疗照顾制度1965年国会正式确立老年医疗保险法，1966年正式实施。由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。

　　医疗照顾制度包括医院保险、补充医疗保险两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上年龄人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17%。

　　医疗补助制度上，美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。医疗补助制度是最大最具代表性的一个项目。由联邦政府支付55%、州政府支付45%，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。全国每年约有3000万人受益。而工伤补偿保险则是各州普遍实行基本的社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。当工人因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。

　　此外，少数民族免费医疗和军人医疗计划则将印第安人和阿拉斯加少数民族，约有以及所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，提供专业的服务。

　　美国医疗保险制度中的私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。这些公司主要分为非营利性健康保险公司和商业保险。

　　而管理式医疗组织也是美国医疗保险制度的组成部分之一，是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织，优先服务提供者组织和服务点计划。经过多年的实践，管理式医疗组织由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。尽管这类医疗保险组织的直接覆盖人群约5千万左右，但其它的私人保险、政府保险计划中都大量采用管理式医疗的管理方式。

　　成本代价额高

　　美国医疗保险制度也有其高度的多样性、分散性和复杂性。从保险的种类来看，三大类的医疗保险中，特别是私营保险和管理式医疗组织，又可细分出几十种类别的保险险种，供参保者选择。

　　从保险的经营者来看，有政府的，有商业保险公司的，有非营利机构的，也有公司自办的。从地域来看，有全国的，有各州的，甚至还有市、县自办的。从保险的方式和政策来看，更是千差万别的、五花八门。这样一种多样性和复杂性的优势是可供参保人有充分的选择余地，能较好地适应不同人群的不同需求，控制保险费用，提高服务质量。

　　但是多样性和复杂性带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。其结果是各种保险代理机构、中介服务机构(如结算公司)应运而生，各种管理手段、技术复杂多样。从而造成保险环节增多，成本加大，进而造成保险费用上升。例如，据调查，美国各类医疗保险机构的管理成本都在保险费的20%左右 。

　　另外，美国的医疗保险制度还呈现出保险覆盖面不足，保障程度受限的问题。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1997年达4340万左右，即约占人口的 16.1%；而穷困人群中的31.6%和儿童中的30% 左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。既便有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间、以及个人负担费用上都会有很大的差别。因此，在美国这一世界上经济最发达的国家里，很多人获得合理的医疗卫生服务是有困难的或者是不足的，居民的一些基本健康指标仅排在世界的第十八位。

　　同样在美国的患者也面临着医疗费用高的问题。美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14% 左右。高额的医疗费用和市场机制，刺激了美国医疗卫生业的发展，使得美国的高新医疗技术，最新的医药产品，高水平的医疗服务一直处于世界的领先地位。但是由于医疗费用上涨过快、过高，造成医疗保险费用的不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险。因而造成美国人获得医疗服务的总体水平反而是低的，实际的平均健康水平和平均医疗质量还低于许多发达国家，这与美国高额的费用极不相称。造成医疗费如此之高的原因是多方面的，但是自由市场式的医疗服务和保险体制不能不是主要原因。

　　一度遭受抵制

　　由于美国医疗保险制度的这种“例外性”和存在的问题，近二十年来要求改革的呼声越来越高，以至于成为了美国历届总统竞选的一个热门话题和重要的政府工作目标。当然由于前述的政治和文化的原因，广大美国普通老百姓所期盼的全民医疗保险制度看来还十分遥远。但是为了抑制越来越难以负担的医疗费用上涨和现有制度的一些弊端，美国在现有的医疗保险制度上还是进行了许多改革的尝试。其中发展最快的，并为医疗保险各方所逐步认可的医疗保险方式是所谓管理式医疗。

　　管理式医疗在美国还处发展之中，尚无公认的标准定义，其基本含义可以概括为：利用一定的组织和形式，把医疗保险的资金与医疗服务的组织和形式多种式样，最早出现的是“健康维持组织”后来较普遍的是“优先医疗服务提供者组织”较新出现，并发展最快的是“服务点计划”。尽管它们之间有一定差别，但都具有以下共同特征：

　　医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络；保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗费(定额付费)；医疗服务供方在预定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务；而且这种服务的费用合理性和质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。

　　管理式医疗的这些基本特征正好符合医疗卫生服务活动的基本特征和内在规律，管理式医疗正好可以克服美国传统的医疗保险中所存在的那些问题。

　　管理式的医疗虽然具有这些优势，但其发展过程并不顺利，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评，甚至抵制。但最终通过不断实践和完善，为人们接受和认可，已成为美国占主导地位的医疗保险形式。到1999年为止，美国仅有8%的雇主仍在采用传统报销式医疗保险方式。国家的社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了管理式医疗或类似技术，到1999年医生的收入50%来自管理式医疗(保险)。管理式医疗(保险)与传统医疗保险相比，一般可降低保险费10-20%。近几年来，美国的的医疗费用上涨能够被控制在GDP的14%左右，是与管理式医疗的作用分不开的。