周静雅

　　商业健康险参与全民医保体系，已成为专业保险公司扩展市场的捷径之一。尤其新医改打开基本医疗保险的“政策闸门”后，这一举措无疑具有经济效益和社会责任俱增的双重内涵。

　　以人保健康实践新医改方案所倡导的“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”为例子，已在广东湛江地区取得较好成效。据介绍，这种方式是保险企业接受当地政府委托，通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，参与了当地城镇和农村社会医疗保障体系建设，配合基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，同时承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。

　　当保险公司参与医保体系后，地方政府可将城乡居民基本医疗个人缴费部分的大部分继续用于基本医疗保险支出，其余一部分用于购买大额补充医疗保险，这样在不增加居民缴费压力的同时，将保障限额提高。

　　同时，保险企业还可以参与基本医疗和补充医疗的管理服务。据《第一财经日报》了解，有部分保险公司与地方社保部门开展合署办公，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口。此外，双方共同组建咨询服务队伍，通过热线电话向普通市民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、普通商业健康保险等在内的全面咨询服务。

　　在具体实施过程中，“信息+资金”都可以得到全程监控。首先，要建立社保部门、医保定点医院、保险公司的合作机制；保险公司与定点医院签订合作协议，明确各自权力、义务、职责和处罚规定。其次，利用专门的医保管理信息系统，病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现实时共享，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务，确保医疗信息及时传递到保险公司，降低了医疗信息不对称导致的道德风险。

　　保障资金也可以得到控制。比如有些保险公司和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%左右作为年终结算资金，10%作为审核资金，待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。

　　据当地政府介绍，自引入专业商业保险公司后，不仅当地群众保障程度得到提高，政府机构的负担也有所降低，而且当地医疗资源得到充分利用。

　　此外，保险行业本身加快了发展。经此举措，商业保险直接服务到当地85%以上的城乡居民，扩大了保险覆盖面。而且保险公司能够初步实现了微利经营，扭转了过去参与补充医疗保险长期亏损的局面。

　　业界人士评价称，在全民医保体系建设中运用现代保险机制，将有利于促进政府转变职能，提高管理效率，完善监督机制。同时，保险业应积极为医疗卫生体制改革提供服务，积极参与创新试点，在服务大局中实现自身发展。