21世纪经济报道记者 李芃

　　全国医保试点江苏省镇江市再推新政，使医保个人账户向家庭账户过渡，此种探索在全国尚属首次。

　　从7月1日开始，镇江城镇职工医疗保险的参保人员，可以用个人二级账户的资金为自己或家人缴纳保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护等。

　　“改革不光是着眼于家庭互济，更在于从纵横两个方面延展了个人账户的功能，这有利于完善统账结合的医保制度”。镇江医保局局长陈新中解释。

　　镇江医保改革借鉴了新加坡医疗个人账户的运作经验，比如“限额积累”、“灵活支付”、“多层次保障”等。新加坡1984年开始实施“医疗储蓄制度”，是最早设立个人账户的国家，被公认为成功的典范。

　　延展个人账户功能

　　镇江改革医保个人账户的直接动力，来自于账户积累与基金增值之间的矛盾。

　　目前镇江城镇职工医保的筹资水平，是社会职工平均年工资的11%，包括个人账户和统筹基金两部分。自1995年先行改革至今，镇江的积累期较之于其它城市长3—5年；再加上社会平均工资的逐渐增长，个人账户资金沉淀日多。

　　镇江医保结算中心统计显示，截至2006年底，镇江市区个人账户资金结余达3.2亿元，而当年基本医疗基金应支出3.05亿元(不包括大病基金支出)——也就是说，市区参保人员一年的医疗费用仅通过个人账户结余就足以平衡。

　　2008年市区人均个人账户沉淀资金更达1000元左右。而在江苏全省，即使存在着地区差异的因素，人均账户沉淀也达近800元。

　　多次到镇江调研的医保专家、武汉大学社会保障研究中心王保真教授指出，医保费用控制的目标是为了抑制不合理的医疗消费，而不是追求结余。换言之，如果基本医疗保险费用的征收和基金支付是合理的，在管理中却出现过多结余，说明压抑了被保险人的基本医疗需求，同时对定点医疗单位的偿付不足。

　　对个人而言，基本医疗保险当年收费和其它收入形成的基金当年不能使用，而留到今后使用是不经济的，因为医疗费用的增长远高于工资和综合物价的增长幅度。

　　从整个基金运作的角度看，个人账户资金是医疗保险基金的一部分(镇江这一比例已远远超过50%)，如果长期沉淀并且数额不断加大，将直接影响到基金效率的发挥。

　　到2007年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达2476.9亿元，当年，城镇职工医保基金平均每月支出130.2亿元。依照这一支出速度，2476.9亿元的巨款可以支出19个月。2008年，全国医保基金当年结余占当年收入的比重高达32.8%。

　　这一局面的形成，与医保个人账户的功能单一有很大关系。

　　陈新中指出，个人账户应该实现时间上的纵向平衡，即无病时、年轻时储蓄，而大病、年老时进行医疗消费，但单个账户积累率不高，不足以切实抵御大病风险，实现家庭账户转移后，可望接近这种平衡；在横向上，理论界争论的一个突出问题就是个人账户没有互济性。“如果对个人账户的功能进行适度延展，使用方式更为灵活，比如用结余购买补充保险，就可以使其基金互济性得到体现。”

　　对此新加坡的做法是，规定个人账户资金可以灵活支配、多范围支付，这样就使个人重视账户资金积累，自觉约束不合理消费。

　　参照这一思路，镇江此次改革赋予个人二级账户助保、助医、个人支付、家庭账户和健康维护五大功能。具体来说，个人二级账户的结余资金，可用于为参保人自己及其直系亲属缴纳参保费用，支付医疗费用，以及参与医保部门定点监管的健康维护项目。按照规定，直系亲属包括参保人员的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

　　陈新中指出，把个人账户资金投入预防和保健，不仅有利于减少疾病和医疗费用的发生，更有助于提高医保基金运行效率。

　　创新制度设计

　　镇江改革的作用范围，都只限于个人二级账户。这是为了规避通道式个人账户偿付风险的制度设计。

　　中国统账结合的医保制度分为两种模式：通道式和板块式。通道式统账结合不论门诊、住院，发生的费用首先由个人账户支付，账户用完后由个人自付一定比例，到一定数额后再由统筹基金和个人共同支付。而板块式规定门诊费用由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，分工明确互不挤占。

　　目前中国大多数城市医保制度采用的是板块式，而两个医保试点城市：镇江和九江，实行的是通道式。这种方式显然更利于账户功能的拓展，但管理不善也很容易造成偿付风险。

　　2008年起，镇江市把个人账户分设为一级账户和二级账户，当年补缴、继承、受赠的账户基金划入一级个人账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分。

　　3000元的封顶额度是根据镇江情况测算出的经验值。

　　二级账户的设置，直接借鉴了新加坡的“限额积累”制度。新加坡的医疗储蓄分别设置了最高限额和最低限额。设置最低限额，是为防止个人账户支付能力不足，并促使个人谨慎使用医疗储蓄，确保大病和老年医疗消费。而最高限额既是减少资金沉淀、提高资金运营效率，也是为了防止用这种方式避税。

　　此次改革是一种规避风险的制度设计。首先，账户功能的拓展和家庭转移支付，限定在二级账户，这就使参保人基本医疗费用的支出得到保障；另一方面，二级账户内的家庭转移是一种规范化的做法，避免了医保基金运作的效率损失。

　　镇江市医保局规定，参保人员在拓展使用二级账户资金时，涉及账户变动的当事人必须提供相关证明材料并签字确认；对于账户变动涉及两个以上当事人的，当事人各方必须到医保经办机构办理。

　　新加坡在建立了灵活高效的个人账户之后，又建立了解决大病和年老后医疗消费的医保统筹，构建了一个多层次的医疗保障网。

　　这也是镇江下一步要探索解决的问题。陈新中透露，镇江市还将研究调整现行退休人员确立个人账户资金的办法，将个人缴费的数额、年限与退休后个人账户的建账挂钩衔接，改变“个人账户积累只体现在支付期限的后移”、不能解决老年化时期医疗费用增长问题，引导参保人群更自觉地进行资金储备。

　　家庭账户的启动，还为将来更大范围的互济开辟了道路。医保界人士指出，在此基础上将来可以考虑建立个人账户的调剂制度——个人账户不足以支付门诊就诊费用时，可以根据自愿的原则，通过协商签订协议的方式，从社会上个人账户结余较多、又不经常使用的个人账户中调剂，由社保机构监督借款者或其家庭成员定期偿还。

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