上海人保健康管理式医疗延伸服务

　　□本报记者　仝春建

　　自2006年以来，人保健康上海分公司尝试与参保企业、医疗机构建立现场医疗服务管理的新型合作关系，通过延伸自身的服务范围，不仅提升了医疗机构的影响力，也减低了参保企业的整体医疗费用，从而实现合作三方的共赢。

　　据了解，参保企业开利公司是全球最大的暖通空调和冷冻设备供应商。2006年，通过与上海人保健康多次接触和洽谈后，开利公司为其员工投保了团体保障计划。该计划分为两大部分，第一部分为社保补充、住院补贴、重大疾病和意外伤害等商业保险，第二部分则为健康管理和现场医疗。

　　上海人保健康有关人士介绍，健康管理的服务内容包括健康讲座、健康档案、健康评估、健康通讯、慢病管理和就医安排等。现场医疗的服务内容则包括常见疾病的简易处理、疑难危急情况的转诊处理、转诊导医、预防保健、健康咨询、病假管理和职业卫生等。“这些服务主要由我们派驻在开利公司厂区医务室的医生来进行实施，同时，医务室医生还承担着费用控制这样一项最重要的职责。”

　　据介绍，开利公司原有医务室医生没有费用控制这项职责，在根据病人要求开具药物的情况下，往往会造成一定的医疗资源浪费。于是，上海人保健康就提出由保险公司派遣医生进驻厂区医务室，协助控制赔付风险。

　　但由于保险公司本身不能注册执业医师，上海人保健康就找到了第三方——曲阳医院作为合作方共同为开利公司提供服务。由曲阳医院派出一名医生，作为保险公司派驻开利公司医务室的医生。

　　除了派驻医生的服务内容、服务标准和服务价格等，上海人保健康与曲阳医院还特别签署了风险共担协议。协议规定，在一个保险年度里，如果赔付额度小于净风险保费，盈余部分由双方按约定比例进行分配；反之，如果赔付额度大于净风险保费，亏损由双方按约定比例进行承担。

　　人保健康有关人士表示，在传统的健康保障模式上，保险公司和客户之间是保障与补偿的关系，客户和医院之间是医疗服务关系，然而医院和保险公司之间没有任何契约关系，医院所考虑的也仅仅是医疗服务方面的问题，保险公司考虑到费用控制问题但无从着手，只能被动进行赔付。

　　“通过建立风险共担机制，医院和保险公司之间形成了密切的联系。医院除了考虑医疗服务，还要考虑费用控制问题。保险公司则可以通过医疗管理对于医院的医疗费用加以控制。”该人士表示，这种保险业内尚无先例的模式，对于健康险公司拓展服务范围、提升在市场中的差异化服务能力都有好处。

　　对于医院来说，同样可以使服务走出医院，拓宽服务范围，提高其在医疗领域的影响力，通过转诊获取收益。由于其和保险公司共同参与管理风险、控制风险获得风险收益，从而获得了一个新的赢利途径。

　　对于参保企业开利公司而言，不仅可以节省医疗费用降低企业成本，而且可以使员工得到除传统现场急救和简易医疗之外更专业的健康管理服务，诸如健康讲座、健康评估等等。

　　据介绍，截至2006年12月，参保企业共发生门急诊数200次左右，每次发生医疗费用平均在60元左右，其中药费50元左右，远低于上海市平均水平。而2006至2007保单年度内，参保企业的门急诊和住院理赔总费用为38万元，赔付率达72.3%，费用总额比与人保健康合作前的同期医疗费用下降了近50%。

　　从一开始，开利公司、曲阳医院和上海人保健康就建立起了定期合作沟通机制，对于服务实施中发生的情况进行及时总结解决。而由于这种管理式医疗模式运作成效明显，开利公司于2007年顺利续保。

　　据了解，续保之后，人保健康与曲阳医院合作，为参保企业提供了现场理赔服务。开利公司的员工现场就诊后可以直接支付自付部分，其余部分费用由医务室暂时垫付，统一向人保健康申请理赔。这样不仅缩短了理赔时间，吸引参保企业员工在医务室就诊，而且进一步加大了保险公司对于风险的控制能力。