迎接全民保健推动商业健康险发展

　　转包现场医疗：商业健康险务求风险共摊

　　记者 方华

　　长期以来，健康医疗保险处在保险公司、医疗机构利益相互对峙的局面，往往因保险机构缺乏行政约束能力，导致医疗风险不易被保险企业掌控，并且参保个人及企业，更多的是关心医疗服务的可及性和服务质量，和保险公司仅发生费用补偿关系，和医疗机构只发生医疗服务关系，并不能起到间接影响和干预的作用。

　　自2006年以来，中国人民健康保险有限公司(简称“人保健康”)在上海和参保企业、医疗机构尝试建立起一种新型的合作关系———“现场医疗服务管理模式”迄今收到明显效果，并有效改善了三方关系。

　　“应企业要求为员工提供了医疗健康整体解决方案，突出亮点是通过与医疗机构合作开展了现场医疗服务管理，建立起风险共担机制。”人保健康上海分公司负责人梅新介绍说，“现场医疗服务管理项目”为合作各方带来了相关利益，实现了健康险公司与医疗服务机构、客户关系的转变。

　　据了解，参保的合资企业———开利集团为1987年最早来华投资的国外空调厂商，目前在国内已拥有11家企业和近2000名员工。缘于对员工福利保障计划的重视，该企业在基本医疗保险基础上，为员工投保了团体补充医疗保险、重大疾病保险和意外保险等商业保险，在上海自行设立三个工厂医务室，基本职能包括现场急救医疗服务和简单疾病的诊疗。

　　随业务规模扩大和职工医疗保障需求升温，为更好地吸引和保留人才，并规避企业自办医疗服务机构的成本风险，该企业几经比较权衡，与人保健康上海分公司签订合作协议，希望提供含健康保险、健康管理、工厂现场、医疗服务管理、职业环境安全、相关医务管理等在内的医疗健康整体解决方案。

　　在这种模式下，人保健康得以提供延伸服务，扩大客户服务范围，医疗机构则拓宽了医疗服务领域和提升了影响力，创造出新型的盈利模式，对参保企业而言，则是较以往减低了整体医疗费用。

　　梅新介绍说，截至2006年12月，该项目共发生门急诊数200次左右，每次发生医疗费用平均60元左右，其中药费50元左右，远低于上海市平均水平。

　　另一数字同样说明，2006至2007保单周年度内，企业门急诊和住院理赔总费用为38万元，赔付率达72.3%。该费用比合作以前的同期医疗费用下降了近50%。

　　人保健康有效控制了赔付风险，医疗机构获取了转诊收益，并强化病假管理、职业环境安全管理等医务管理能力，参保企业则拓宽了医务室服务深度并加入健康管理职能，实施了“预防与治疗并重”的健康干预模式。目前，合作三方建立起定期合作沟通的机制，及时反馈项目进展情况，参保企业也于2007年顺利续保。

　　“这一合作模式同时解决了企业内设医疗机构成本控制的问题。”梅新称，目前很多企业内设医疗机构都存在相关问题，现场医疗管理服务模式为解决这一问题积累了经验。现场医疗管理服务、现场医疗管理、风险控制三大功能的同时具备，使现场医疗服务内容得以丰富，并有利于现场医疗管理服务模式的推广。

　　自2007年度续保后，人保健康与医疗机构合作还提供了现场理赔服务。企业员工在现场就诊后可直接支付自付部分，其余部分费用由医务室暂时垫付，统一向人保健康申请理赔，为员工缩短了理赔时长，吸引其在医务室就诊，并加大了风险控制能力。

　　整体看来，在这一完整的健康医疗解决方案中，医疗机构不仅关心费用和医疗责任，还包括医疗管理，和客户建立起保障加健康管理的联系；保险公司不仅关注医疗服务质量，还包括医疗费用控制，和客户建立起医疗服务和医疗管理的联系，结果促成医疗机构和保险公司新建立起风险利益共担、医疗管理的关系。

　　“目前这一模式初具雏形，疾病管理、职业安全等服务还需要强化，要实现市场推广，还需要形成多层次的现场医疗管理服务形式。”梅新坦言，目前实施医务服务的人员必须隶属于企业内部医疗机构，但在具体环节中对于第三方合作医疗机构仍然存在较大的依赖性。