青岛人保健康探索与社保深层合作

　　□本报记者 仝春建

　　2006年5月15日, 人保健康青岛分公司与青岛市劳动和社会保障局签署了为期3年的协议，正式承保了该市130万城镇职工的大额医疗保险项目。这标志着国内专业健康险公司在探索与社保部门建立全新和全面的合作模式方面，迈出了坚实的一步。

　　青岛城镇职工大额医保项目是由市医保中心将超过统筹基金“封顶线”之上的医疗费用，统一投保商业大额医疗补助金保险，由保险公司按照商业化原则进行经营和管理。对符合基本医保支付范围的医疗费用超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%，在一个医疗年度内最高支付20万元。据介绍，历经一年多的探索实践，截至2007年6月末，青岛人保健康已累计为20950人次提供了大额医疗费用补偿，件均赔付逾万元。

　　青岛市医保中心有关人士介绍说，在与青岛人保健康的合作中，该市的基本医疗和大额医疗在结算上采取了捆绑式的结算方式，即超过社会统筹基金最高支付限额就自动转到大额医疗，参保职工只需结算一次，这使得医保中心与人保健康在管理和结算的配合上目标更为一致。

　　青岛人保健康有关人士认为，对于像大额医保这样具有强烈政策性特色的“结合型业务”，商业保险公司参与运作的优势就是成熟的风险控制技术。

　　据介绍，依托市医保中心风险管控的基础，青岛人保健康建立了包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制，以确保大额医保救助基金的安全运作，并与医保中心共同分析总结可能存在的风险点，完善了涵盖事前调查、费用审核、赔付金拨付、事后复查等环节的风险控制流程。

　　同时，青岛人保健康建立了包括“一条专线、两个系统和一个库”在内的专业化信息共享平台，使商业保险公司与社保部门实现了网络互联和数据共享。“一条专线”是指与市劳动保障局信息中心相连接的数据传输专线；“两个系统”是指医保中心的信息操作系统和该公司的理赔操作系统；“一个库”是指该公司的信息数据库。此外，青岛人保健康与社保部门合作，开发了一套“大额医疗保险风险预警管理系统”，对大额医保的收入、支出、赔付等指标进行跟踪，及时提示双方采取有效措施进行管控。

　　除了专业化的风险管控优势外，青岛人保健康在与社保部门的合作中还发挥健康管理、理赔等环节的技术、人才和服务优势，不但通过体检排查、健康讲座、健康建档等向社区居民和定点社区医疗机构传播健康理念，还利用医保系统筛选团体客户，开展对大人群的风险评估与健康指导。

　　值得注意的是，2007年5月，青岛市劳动和社会保障局将城镇职工基本医保社会统筹基金的“封顶线”由4万元调整至6万元。调整之后，基本医保的保障范围增加了50%，大额医疗一个医疗年度内最高支付仍为20万元，为参保职工提供了更高保障。

　　这一政策调整既是基于社保部门对于历史数据的分析，又借助了人保健康的精算优势。据介绍，2006年，青岛人保健康多次向总公司精算部门提交需求，协助社保部门制作了多个精算模型，并在2007年全程参与了社保部门组织的医疗封顶线上调方案的论证工作。

　　继城镇职工大额医保项目之后，凭借与社保部门在该项目成功运作中的良好合作关系，2006年11月，青岛人保健康又成功承保了青岛市农民工大额医保项目。该市约有80万农民工，2006年首次承保12万余人，2007年底参保农民工整体已经达到42万人。

　　据了解，一直以来，青岛市的企业补充医疗实行准入制度，即参加补充医疗的企业必须在医保中心报备。在青岛市的医保政策调整之后，商业企业补充医疗市场还是空白，而青岛人保健康与社保部门建立起来的合作平台，为该公司进入企业补充医疗市场奠定了先机。此外，公务员社保补充项目和医疗保险进社区等项目也获得青岛市社保部门的支持，目前已正式向人保健康总公司进行了申请项目立项。