迎接全民保健 推动商业健康险发展

　　记者 方华

　　到2020年步入“全民保健”国家行列的目标，不但推动各地完善覆盖全民的医疗保障体系，还在同步推动由政府提供政策支持和业务平台、保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点(以下简称“结合型业务”)，以进一步提高公众的保障程度。

　　作为国内首家专业健康险公司，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)已将结合型业务作为近年来市场开拓战略的重要突破口，其中云南省历时近两年的试点实践，已经走出一条以结合型业务带动商业市场业务的道路，成为一个“通过与政府合作的业务打开市场局面”的突出样本。

　　截至今年10月，人保健康云南分公司已承接的大病补充医疗保险业务达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。

　　与此同时，在这个人口近4259万、GDP约2965亿元的省份，结合型市场的参与主体也在逐年递增。2007年参与结合型市场竞争的保险公司由原来3家增至5家，其中昆明市大病补充医疗险业务，由原来2家保险公司增至4家企业共保。竞争的加剧使得个别企业为抢夺市场份额不计成本超低报价，导致结合型市场产品运营成本增加，面临日益加大的经营亏损压力。

　　“结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”人保健康云南分公司副总经理郑杰称，两年试点建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。

　　相比同类试点，人保健康在云南省对结合型业务的尝试在于和政府部门建立起以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。

　　“医疗费用使用情况是健康险风险控制核心，对医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算。这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰称，医疗费用“先审后付”制借助了医保中心作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，联手医保中心层层把关控制风险。另据当地业务需要和地区分布特点，公司组建一支包含老、中、青临床医学专业人员的36人审核队伍，近一年半审核管理规范了数百条医院不合理收费项目，检查出近400万元不合理费用。

　　凭借数据分析平台，人保健康云南分公司构建起医疗费用预警机制，参与省直医保、红河州医保中心业务审核系统的建设和改进工作，通过分析月、季度、半年、全年数据及时掌握医疗机构费用动态，对医疗费用的异常情况上报政府相关部门进行预警。

　　进入健康险业务最为复杂、发生频率相对一般寿险业务更高的理赔环节，人保健康针对结合型业务特点在分公司内部、医保中心、医保分中心建立起三级审核制度和合议制度，借助政府行政力量将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核，在有条件的地方利用医保审核系统对医疗机构各医疗项目进行全程实时监控，实地调查乱收费、虚假收费、套高收费情况严重的医院，重点推进单病种结算的深度和范围。但尽管采取多项措施加强风险管控，近两年大病补充医疗险的运作经验和试点情况显示，结合型业务不可避免地存在着多项风险影响因素。

　　“市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、医保中心与医疗机构关系，主要是这四个影响因素。”郑杰指出，医疗保险政策的变化对健康险公司运营空间存在影响，且政策变化对公司产品的适应性和竞争性会提出新要求。

　　郑杰介绍说，因大病发生率和医疗费用正常上涨，人均保费无法掌握，结果无论公司风险监控手段如何完备，操作如何精细，都难保证大病结余，随医疗技术发展和医疗费用上涨，赔付起付线对大病业务结余的影响会越来越大。

　　另据介绍，云南省16个州市经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，这对公司大病医疗保险运营提出了更大挑战。

　　显然，由政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了结合型业务的政策性风险不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。“所以只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业服务品质，并增强市场竞争力。”人保健康结合市场部负责人介绍，尽管存在政策性风险，结合型业务仍然可以合理借助行政力量，以规范医疗机构医疗行为和大病医疗险运营。如合署办公形式有助于企业加强同政府部门的联系和增进了解，授权巡查住院制度使企业获得对病患住院情况的巡查权利，全程介入诊疗过程有助于从源头控制造假行为，数据统计分析预警制度的共建，有助于发现现行政策不足，间接影响到政策制定和调整，进而进一步降低政策性风险，促进业务持续平稳运行。