政企优势互补：商业健康险青岛模式探路

　　政企优势互补：商业健康险“青岛模式”探路 迎接全民保健推动商业健康险发展

　　记者 方华

　　自2006年5月15日成功承保青岛市130万名城镇职工大额医疗保险项目的中国人民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”)青岛分公司，历经一年多探索实践，截至今年6月末，已累计为20950人次提供大额医疗费用补偿，件均赔付逾万元。

　　与政府部门合作、参与提供社会基本医疗保障服务以外的补充性医疗保险服务，是目前很多经营健康险的保险企业希望参与又不敢轻易承揽的新领域，商保、医保能否就这一“结合型业务”展开深层次合作，且各自资源优势能否得到有效发挥和整合，是决定合作成败的关键。

　　作为国内首家专业健康保险企业，人保健康一项重要业务即是“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险”，自成立以来便积极寻求政策性业务突破口的人保健康青岛分公司，在青岛市保监局、人保健康总公司大力支持下，于2006年1月向青岛市劳动和社会保障局提交了青岛市城镇职工大额医保项目的承保方案，为期3年。

　　“这是一项关系民生的重要任务，涉及千家万户，完成得好与坏，直接关系着商业健康险在社会医疗保障体系中的地位和作用。”人保健康青岛分公司总经理席德宏对记者称。

　　根据青岛市当时的社保政策，超过基本

医疗保险最高支付线4万元以上部分由大额医疗补助金支付90%，在一个医疗年度内，最高支付20万元。大额医保项目的保费来源，是参保人员由政府按每人每月5元的标准代为收缴。

　　值得注意的是，今年5月，青岛市劳动和社会保障局将企业职工基本医疗保险社会统筹基金的“封项线”由4万元调整至6万元。

　　这一调整过后，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过社会统筹基金最高支付限额6万元以上的部分，由大额医疗补助金支付90%，在一个医疗年度内最高支付20万元。

　　这同时意味着，青岛市140万参保职工的医疗保障在一个医疗年度内增加到26万人，切实提高了职工的医疗待遇。

　　“这一调整基于对社保部门此项目历史数据的获得和分析，源于我们依靠精算优势对试点实践的分析。”据席德宏介绍说，2000年7月青岛市实施大额医疗救助制度以来，救助基金一直处于超支状态，政府有关部门也一直在考虑借助商业保险公司力量提高管理的规范化和精细化程度，并运用好救助基金，与社保部门进行多方探讨分析论证之后，双方最终就大额医保“起付线”的调整方案达成了共识。

　　但有一点毋庸置疑，由社保经办机构负责基本医疗、商业保险负责大额医疗的“结合型业务”，意味着双方追求的管理目标不可避免会产生偏差，且参保人员发生的医疗费用至少需要结算两次。

　　据当地医保部门介绍，此次合作中，青岛市基本医疗和大额医疗在结算上采取了捆绑式结算方式，即超过社会统筹基金最高支付限额就自动转到大额医疗，参保职工只需结算一次，使医保中心和人保健康在管理和结算的配合上目标更为一致。

　　在“结合型业务”中，商业保险企业成熟的风险控制技术是人保健康参与大额医保项目的优势所在。依托医保中心风险管控的基础，人保健康青岛分公司建立起包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制，以确保大额医保救助基金安全运作。同时与医保中心共同分析总结可能存在的风险点，完善了涵盖事前调查、费用审核、赔付金拨付、事后复查等环节的风险控制流程，初步开发出一套“大额医疗保险风险预警管理系统”。

　　例如，人保健康专门成立了大额医疗项目部，招聘7位具备医学专业知识的人员与医保中心进行资源整合，成立4支技术保障队伍，明确了工作职责。建立专业化信息共享平台与劳动保障局信息中心、医保中心的信息

操作系统进行对接，有助于对住院患者医疗费用进行实时监控，当医疗费用达到预警线进入大额预警时，能够及时确认患者疾病与使用的诊疗方法、药物是否符合医保政策。

　　依托自建的理赔操作系统和信息数据库，当赔付金拨付时，人保健康可根据以往记录对重点医疗和病种进行审查，如发现问题通过合署办公人员及时向医保中心提出，在赔付金拨付后再组织合署办公人员对有疑问的案件进行追踪和复查。

　　除专业化风险管控优势外，身为专业健康险公司，人保健康在合作中发挥了健康管理、理赔等环节的技术、人才和服务优势。不但通过体检排查、健康讲座、健康建档等向居民和定点社区医疗机构传播健康理念，还利用医保系统筛选团体客户，开展对大人群的风险评估与健康指导。

　　另一方面，医保中心作为政府职能部门，也能够发挥商业保险企业不可比拟的管理优势，比如为商业健康险公司及时掌握医疗环节病历、处方等重要数据提供了便利，加大了医疗环节监控力度，还促成企业与定点社区医疗机构开展合作。

　　显然，商保、医保的联姻，充分发挥了基本医疗保险和商业健康险互为补充的效能。社保部门积累的大量医疗统计数据和专业健康险公司的精算优势，有助于获得较为准确的信息研析结果，为未来各项政策的制定提供可靠支持。

　　凭借双方在大额医疗项目中的良好合作，目前人保健康与青岛市劳动部门已着手开拓新的结合性业务。2006年11月涉及青岛市所有农民工的“农民工参保”项目获得了重大突破，截至今年11月累计为数十万名农民工提供大额医疗保障。另外，针对青岛市企业补充医疗保险市场仍为空白的现状，人保健康在青岛市劳动部门支持下，已向总公司正式申请项目立项，下一步着手启动销售工作。