北京一老一小医保有新政

　　文/本刊记者 陈大伟

　　多年来，我国的医疗保险制度是城镇职工医疗保险制度，主要以有职业者为保障对象。近日，北京市推出了城镇无医疗保障的老年人和学生儿童医疗保险(以下简称“一老一小”医保)，将这“一老一小”纳入大病医保中。

　　参保人范围

　　根据规定，具有北京市非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁、女年满50周岁的居民均可参加大病医疗保险。同时，将低保、特困、退养人员等纳入保障范围，并免交其保费。

　　可参保的学生儿童包括：具有北京市非农业户籍，且在京行政区域内的各类学校(小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类全日制学历教育普通高等院校)就读的在册学生；年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、托幼机构的儿童和出生28天后的婴幼儿。

　　两年前因工作需要，赵先生被借调到北京做科研项目，女儿今年7岁，在北京读小学二年级，她是否能参保呢？

　　6类非北京市户口、按规定免收借读费的学生可自愿选择参保。包括原北京知青子女、随军家属中的适龄少年儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资的台商及其雇员子女、北京市引进人才子女、

留学回国人员子女、父母一方有北京正式常住户口的学生。

　　另外，持《北京市工作居住证》(绿卡)人员子女的参保范围扩大到学龄前儿童和婴幼儿。

　　刘小姐今年21岁，正在读北京一所学校的函授本科，想知道能否参保？

　　根据规定，不享受公费医疗的普通高校的学生可以参加学生医保。但普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校，因此这些学校的学生不能参保。

　　周先生今年61岁，出生于北京，后到江苏插队并一直在那儿工作，直至去年退休后返京。他在江苏没有医保，具备参保资格么？

　　在外省区市办理退休，户籍迁回北京，但在当地没有医疗保障的人员，如在当地无医保的老知青，也可参保。

　　3个参保细节

　　参加“一老一小”医保，需要注意以下4个问题。

　　保险年度

　　老年人以每年1月1日～12月31日为大病

医疗保险年度，学生儿童以每年9月1日～次年8月31日为大病医疗保险年度。今年是实行“一老一小”医保的第一年，规定学生儿童从今年9月1日起、老年人从今年10月1日起就可开始享受大病医保待遇。

　　时间、方式

　　根据参保学生儿童、老年人的具体情况不同，参保的时间、方式也有不同。

　　老年人看年龄 一般情况下，老年人参保应在每年9月1日～11月30日，持本人户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社保所办理次年参保缴费手续。而对于当年符合参保条件的老年人，可在达到参保年龄之日起90日内办理当年的医保，并从参保次月起享受医保待遇，直至当年的12月31日。

　　王老先生出生于1948年5月，按照参保要求，还未达到60周岁，不能在今年9月1日～11月30日办理明年的参保手续。但到了明年5月，满了60周岁的王老先生就可以在过完生日后的90天内，去办理当年的参保手续。

　　儿童看在校否 在学校和托幼机构的学生(儿童)，可在每年7月1日～9月30日持本人户口簿，在学校和托幼机构办理参保缴费手续。年龄在16周岁以下、非在校少年儿童和婴幼儿，应于每年6月1日～8月31日由其家长持其户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社保所办理参保缴费手续。

　　对于符合参保条件的婴幼儿，出生28天后且取得北京市非农业户籍的，即可在90日内办理参保。

　　除于当年符合参保条件的老年人、婴幼儿外，其他参保人员超过办理参保缴费期限的，不能办理次年或当年(学年)的参保缴费手续。

　　赔付比例

　　在每个医疗保险年度内，老年人第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，按60%的比例获得赔付。

　　与老年人的赔付标准不同，每个医疗保险年度内，学生儿童第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付线上部分，赔付比例为70%。

　　所有参保人员住院治疗均以90天为1个结算期。住院在90天内的，按实际天数结算；超过90天的，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院。

　　4项优势商保难比

　　虽然市场上已有不少商业医疗保险(住院费用报销型、补贴型)、重大疾病保险，能部分覆盖这些被原有社保排除在外的“一老一小”，但比较后会发现，“一老一小”医保的优势仍很明显。

　　低保费高保额

　　“一老一小”医保规定，学生和婴幼儿每年缴纳50元/人(另由财政补助50元)，每年累计报销最高可达17万元；老年人每年缴纳300元/人(另由财政补助1100元)，每年累计最高可报销7万元，费率低于商业保险的费用。

　　不嫌参保者

　　商业医疗保险对投保人的年龄、最高保障期限都有严格规定，一般投保年龄最高为59周岁，续保年龄最高到69周岁。

　　“一老一小”医保对于老年人没有最高参保年龄限制：男性年满60周岁、女性年满50周岁后均可参保。

　　可报特殊病门诊费

　　目前，商业医疗保险大都只保医保范围内的住院费用，少数产品可报销门诊医疗费，但保费较高。

　　“一老一小”医保可报销特殊病种的门诊医疗费用。老年人特殊病种为恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药，学生儿童特殊病种在此基础上还包括血友病和再生障碍性贫血。另外，学生儿童的报销范围也较职工基本医保报销范围大。

　　患病者可参保

　　商保对于投保人的健康状况要求非常严格。老年人、患病者(包括有家族病史、既往病史者)投保时，保险公司往往会要求投保人加费，或者规定除外责任，甚至会拒保。

　　“一老一小”医保则对参保人的身体状况没有要求，不会要求投保人如实告知身体状况或进行体检。即便参保人参保前已住院或者进行特殊病种门诊治疗，也可参保，只是要求将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用就可由城镇老年人/学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。