千亿健康险市场成香饽饽

　　我国首部《健康保险管理办法》9月1日起实施

　　-本报记者 淮 君 实习记者 李 莹

　　“只要购买了健康险的客户，疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔。”一位业内资深人士针对新出台的《健康保险管理办法》(以下称《办法》)对记者说，今后，医院在保险是否赔付上将取代保险公司拥有“最终话语权”。

　　据悉，此部《办法》是保监会日前颁布的我国首部规范健康保险经营行为的法规，将于9月1日起正式实施。“新规出台后，与老百姓医疗保障息息相关的健康险将会发生一系列变化。”保监会有关专家表示，健康险市场是一个待开发的领域，会成为市场争食的“香饽饽”，同时，由于新规即将实施，重疾险标准定义也将在年内出台，此后各公司都会对健康险产品做出调整，当然，新健康险保费也有望降低。

　　保费可能大幅下降

　　中国保监会人生保险监管部养老与健康保险处处长龚贻生说：“健康保险是不能有生存责任的，一般返还型肯定有一定的生存责任。”根据管理办法，在以往的健康险产品中，“保死不保病”等问题也都有望解决，如曾经风靡一时的“返还型”健康保险将被叫停。

　　目前市场上存在两类具有返还本金功能的重疾险，一类是和其他人身险产品附和在一起的，另一类则是单独的返还型重疾险，即将被叫停的是后面的一类，目前这类重疾险在市场中占有相当份额。有关人士预计，这类被叫停的重疾险不会一下子就从市场中完全消失，很可能会出现一个过渡期。

　　专家解释说，生存给付责任指的是被保险人活到保单上约定的年龄或者约定的期限时，保险公司根据合同约定付给被保险人一笔生存金，保险合同继续有效，也就是大家常说的“有病赔钱，无病还本”，比如一些健康险产品就规定被保险人生存至70周岁、81周岁或88周岁就将返还保费。专家表示，新的健康险产品没有了生存给付责任，价格将有大幅下降，比如，新重疾险的保费可能下降80%。

　　“今后，不同类型的被保险人将面对更加多样的费率。”保监会有关人士介绍说，目前国内有800多个健康保险产品，199个重大疾病保险，但由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，让一些营销误导行为有机可乘，直接导致了大量保险理赔纠纷的发生。据悉，《办法》规定健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　四大新看点

　　在采访中，中国保监会人身保险监管部负责人介绍了《办法》的四大看点：一是促进健康保险专业化经营。2002年底保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康、平安健康等5家专业健康保险公司筹建，其中已有4家先后开业。《办法》的出台，是保监会促进健康保险专业化经营的延续。进一步推进健康保险产品专业化，避免出现健康保险“该保的不保”“不该保的也保”等现象，要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训。

　　二是促进健康保险产品创新。顺应国际趋势，《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种基本类型，首次增加了“护理保险”。同时，将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素；修订了“医疗保险”的定义。业内人士指出，护理险的出现迎合了我国已经到来的人口老龄化趋势，为退休人群又提供了一种理财渠道。

　　三是促进保险公司与医疗服务机构的合作。由于医疗保险涉及保险公司、投保人和第三方医疗服务机构，很容易在医疗机构的诱导和病人的主动要求下增加不必要、不合理的医疗费用，令保险公司赔付成本大大提高。因此，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点：在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统。在服务网络上，规定保险公司可以建立指定医疗服务机构网络，指定的医疗服务机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并做好宣传解释工作。在医疗服务管理方面，要求保险公司加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

　　四是体现了对消费者的保护。针对健康保险产品专业性强等特点，《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护。

　　三千亿市场亟待开掘

　　据麦肯锡预测，中国健康保险市场在2004-2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿-3000亿元。然而与此同时，由于在赔付、续保等问题上缺乏明确的界定，健康险也成为保险合同纠纷的重灾区，结果不但使保险公司在这一业务上普遍面临亏损，投保人也越来越对这种保险望而却步。

　　针对此前的健康保险中社保、商保不分；商保中的专业化、混业不分；专业公司中，没有一个专业科学的经营基础的现象，有业内专家认为，我国的健康保险市场完全是一个原始的、待开发市场，所有的游戏规则都可以在这个地方设立。

　　中国保监会相关负责人表示，业内已经在城乡补充医疗保险等方面作出探讨，2005年还成立了几家专业保险公司，同时保险业“国十条”也明确要求保险专业化发展方向。

　　目前随着我国人口老龄化加剧、公费医疗和劳保医疗制度改革以及医疗费用上涨，人们对商业健康保险的需求快速释放。统计显示，近年来医疗费每年上升14%，家庭医疗支出负担越来越重。政府医疗保险只占

　　“面对快速上涨的医疗费用，越来越多的老百姓开始寻求健康险作为高额医疗支出的保障。自2002年以来我国健康保险保费收入年均增速为37%。”保监会有关负责人表示，目前，我国有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业；2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元。

　　健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

　　其中，疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。