健康保险管理办法出台 健康险专业化步伐加快

　　将于9月1日正式实施的《健康保险管理办法》，对健康险的经营条件、产品、销售、精算和再保险等方面做出系统规范。业内人士表示，无论是经营管理条件的约定，还是具体产品销售的管控，以及精算再保的要求，《健康保险管理办法》都反映出健康险专业化发展的思路。

　　强化保障功能

　　《办法》给健康险种类做了细分：医疗、疾病、护理和失能收入四大类。在目前市场上，医疗和疾病保险唱健康险的主角，尤其是费用型医疗险和重大疾病险在各公司健康险中占比很大，有的公司达到70%。国泰人寿和人保健康等公司陆续推出“老年长期看护险”，开始涉及护理保险；而失能收入保险因缺乏相关经验数据加上鉴定困难经营风险较高，还没有独立的险种出现。

　　虽然健康险在医疗、疾病方面发挥了较大的保障功能，但长期以来实行捆绑式销售，如附加在某些寿险产品之后，或是与寿险产品的分红、返还等功能捆绑在一起，这既导致健康险费率较高，也给保险公司带来额外的给付压力。业内专家指出，这样的健康险类似“准寿险产品”，定位不清晰，无法完全体现健康险的保障作用。

　　《办法》规定：医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生死给付责任，也就是说，单一产品型的返还型健康险将推出历史舞台。人保健康上海分公司副总经理乔善波表示，从产品专业化的角度看，这是对健康险的进一步细化，也是为了突出健康险独特的疾病风险的管理能力。

　　维护客户利益

　　健康险在赔付、续保等问题上缺乏明确的界定，一直是保险合同纠纷的重点，《办法》从维护客户利益出发，对产品开发和销售等细节进行明确，有望一定程度上解决这些问题。

　　目前争议最大的是重疾险。被保险人得病后由于医院的诊断结果与保险合同的病种名称有出入，或未能达到保险合同载明的病理条件，便遭到保险公司拒赔，这使重疾险被扣上“保死不保生”的恶名。《办法》扭转了保险公司的“霸王”约定，要求健康险条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。据悉，保监会正在与医疗机构部门展开合作，拟定重大疾病险的标准定义，以更好地规范健康险市场。

　　续保难是困扰健康险发展的又一难题。不少保险消费者在续保短期健康险时，保险公司要求重新体检，如果有不健康的情况或者过去一年里有过理赔，就要“责任免除”或是“增加费率”。新的管理办法要求保证续保的健康险，应当明确约定保证续保条款的生效时间，而且不得在续保时调整保险责任和责任免除范围。

　　此外，《办法》还规范健康险的销售，强调不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，对保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语必须有清晰易懂的解释。对于费用补偿型医疗险，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待，防止被保险人重复购买却得不到理赔。

　　遵循《办法》积极调整

　　预料《健康保险管理办法》的实施会引起健康险市场的变动。乔善波表示，从2002年开始，保监会便酝酿起草《办法》，很多管理规定是将行业已经在做的加以明确化，形成行业规范，将进一步促进健康险的专业化。瑞福德健康上海分公司副总经理冼俊峰表示，健康险的不少操作已经遵循了《办法》的要求：如长期健康险一般都有至少10天的犹豫期，公司的医疗、疾病的保险产品在设计时已不包含生存给付责任，更突出了风险保障功能。

　　目前，人保健康和瑞福德健康等公司正在夯实专业化经营的基础，所有健康险产品都以主险形式销售，消费者根据自己需求自由搭配，并提供体检、健康提示等附加服务。冼俊峰表示，瑞福德健康上海分公司正在着手开发一些针对性更强的健康险产品，如学龄前儿童等一些特定人群的需求；部分产品保障范围会进一步扩大，如住院医疗险续保到70周岁等，以满足市场差异化的需求。

　　作者:纪云飞