重大疾病保险面临多重争议 友邦深圳走上被告席

　　本报记者 蓝姝 深圳、广州报道

    在中国面市不久的重大疾病保险开始面临多重争议。

　　在春节后的第一个工作周，六名购买友邦“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下称“守护神”)的投保人，准备以集体诉讼的方式将友邦深圳分公司推上被告席。

　　友邦面临诉讼

　　2006年1月20日，六名投保人发函深圳友邦，函件称友邦在签定合同时“由于没有履行如实告知义务”，造成合同“一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓，而且约定这些条款存在明显的、故意的欺诈行为”，要求解除保险合同并要求返还保险费，函件中列举了相关的事实和理由，认为附加重大疾病保险的条款对“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”。

　　六名投保人是在2002-2003年期间购买了“守护神”，本身已经拥有深圳当地医保的唐小姐，当时购买此产品初衷是，万一发生保险合同系列疾病的时候，保险公司的赔付可以在治疗费用方面获得相关风险保障。他们原先以为只要得了合同上写的病就可以得到赔偿，但事实上赔付的条件是“你不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病”，而获得赔付实际上意味着被保险人基本上进入高危或死亡状态，这样的赔付，对于被保险人的本人而言已经意义不大。

　　唐小姐为此于近日咨询友邦深圳的客服经理张先生，“切片就意味着要开刀，不管癌症中早晚期，如果不开刀就不能得到赔付？”张先生回答：“是”。

　　唐小姐称，当时向他们卖保单的保险代理人并没有向他们解释和说明这些让他们很难看懂的条款的真正含义，“如果早知道这些限定性条件的真相，我们是不会购买这样的产品的”。

　　六名投保人收到友邦的回函只是简单称保单已经不在规定的退保时间内，不符合全额退保的条件。期间，唐小姐称，除了一位寿险代理人私下告诉他们三日内答复有困难外，深圳友邦没有人与他们进行接洽与沟通。

　　友邦深圳市场部连小姐则向本报表示，此事件已经引起友邦高度重视，友邦上海总部正在采取相应措施。

　　六名投保人的委托代理律师——广东广和律师事务所律师马辉称，有关诉讼请求将在本周提交深圳当地法院。尽管一些法律界人士认为，对没有发生实际纠纷和争议的保险合同或者条款提出诉讼有难度，但马辉称，对友邦深圳的这次诉讼是保险合同本身的显失公平，以及友邦深圳在签订合同时未履行如实告知义务。

　　唐小姐称这个官司本身是“一个公益官司，目的是让更多的人了解这个保险存在的重大有失公平，避免更多的人将血汗钱投在这上面；也希望这个官司推动保险业朝着其宣称的‘最大诚信’的方向前进”，他们在意的是效果，而不是结果。

　　重疾险问题凸显

　　近年来，发生在重疾险身上的赔付难问题成为保险纠纷与诉讼事件的突出问题。这场即将到来的官司因此对保险业界而言，是首例针对

重大疾病险保险合同本身而非实际纠纷的诉讼。

　　去年，昆明董宏思诉中国人寿昆明分公司重大疾病拒赔案件胜诉，引起整个业界的轰动与关注，人们开始关注这个充满专业术语的险种，网上出现了关于重大疾病险合同的一些热点讨论，很多投保人翻出了自己压在箱底的保险合同进行阅读并开始就关键性赔付条款咨询医学专家。

　　2005年3月份开始，浙江省工商局委托浙江省社科院法学所和

浙江大学法学院的法学专家对包括重疾险在内577份的合同进行审查，审查结果表明，重疾险合同中问题较多：条款设计中有诸多明显不合理之处，集中表现在涉及重大疾病赔付条件时，除了在文字表述上往往夹杂大量医学的专业术语，一个设置了诸多限定性条件，这些限定性条件使得即使保险人得了某种合同中的疾病，还要按照保险公司规定的检测方法结果、规定的治疗方式甚至认可指定的

医院才能够获得赔付。

　　“到了条文中规定程度的被保险人一般已是重症中的重症，即便得到保险金也几乎没有机会生还，这类保障对于被保险人本身没有太多意义。”

　　有关专家指出，重大疾病险历来是一个争议较多的险种，在中国也处于探索实践阶段。保险公司设置从精算原理与保险医学角度出发，一些限定性条款，本身有其风险控制需要与保持商业利润动机，但过于苛刻的赔付条件使得保险产品对被保险人失去本来价值与意义，从而伤害保险业自己的诚信。

　　而麦肯锡2005年10月底的一份调查报告称，2004年中国寿险业的保单退保率出现大幅增加，退保率高达10%，同期美国寿险业的退保率只有2%。有大约20%的退保人将“感觉受到欺骗”作为退保的理由。

　　一些医学专家指出，随着医学进步与发展，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的治疗方法来进行治疗，而保险公司的一些合同条款标准显然严重滞后，这种条款本身与公平原则不符。此外，重疾险作为一个附加的长期寿险产品，随着医学水平的发展，其原来规定为大病的疾病在若干年后可能变成小病，对保险公司而言赔付责任与概率更小。因此专家呼吁，保险公司应该定期修改与调整保险合同。

　　事实上，健康险的市场需求空间相当广阔。以中央财经大学郝演苏教授为代表的专家则呼吁政府部门应该请医学专家为相关的保险条款建立统一标准，实现健康险产品的标准化。他指出，目前保险公司对产品的设计其病种的发病率测算没有统一标准，有的病种的发病率基本接近于0，这对消费者而言是不公平的。