导语：被保险人购买重大疾病保险后，观察期内因患细胞癌住院治疗，但并未提出理赔申请，几年后又因结肠管状腺瘤住院治疗，向保险公司提出理赔被拒赔。被保险人认为保险公司关于观察期及重疾范围设定不合理，属于霸王条款，因此诉至法院。对此，法院会如何判决呢？

　　案情介绍：

　　2003年1月28日被保险人张某购买了某保险公司的重大疾病保险，同年5月份被确诊为右输尿管移行细胞癌，花费32398元，出院后未申请理赔。2011年9月9日再次因病入院治疗，被诊断为结肠管状腺瘤，花费75837元，出院后被保险人向保险公司提交了本次住院的资料，保险公司接到理赔申请后，立即安排人员进行调查，调查过程中发现了被保险人在2003年住院的情况。在保险公司的要求下，张某提交了2003年住院治疗的病例，结合调查结果及病例，保险公司以结肠管状腺瘤不属于重大疾病范畴，而右输尿管移行细胞癌属观察期内出险不能理赔为由，下达了拒付通知书。张某不服保险公司的决定，一纸诉状诉至法院。诉状中原告认为观察期的规定和重大疾病的范畴属于保险公司的霸王条款，保险公司的不作为属于单方违约，给原告造成了很大的精神损失，要求保险公司履行合同，赔付重大疾病保险金。

　　法律分析：

　　一、双方争论的焦点

　　庭审过程中，双方争论的焦点集中在两个方面：第一，在保单上设定观察期是否为保险公司的霸王条款；第二，关于原告在2003年保单设定的观察期内的那次出险是否已超过诉讼时效。显然，法院如果认定观察期内出险的规定是霸王条款，且未超过诉讼时效，保险公司就应赔付，否则任意一条不成立，保险公司都可以拒付。

　　二、双方法庭主张分析

　　原告张某在法庭上主张：购买重疾险的目的就是为了防止在发生大病的时候无钱可医，现在真正发生大病了，却无法理赔。有关观察期的规定投保时业务员根本没有讲，现在却被告知观察期内出险不赔，而观察期后发生的大病不属于理赔范围，这是保险公司的霸王条款，是其单方的违约行为，法院应依法要求保险公司履行保险合同，赔付重大疾病保险。

　　而被告的代理律师则主张：保险合同是双方合议的结果，对于观察期、保险责任的规定保险公司用加黑字体做了标注，已经做到了明确的提示义务，原告在保险合同上的签名证明其已经知晓了保险的内容，原告的理由不成立。而且原告在2003年所患的右输尿管移行细胞癌住院的事实，原告到调查人员调查出来之前一直未提交理赔资料，已经超过了诉讼时效，法院应依法驳回原告的诉讼请求。

　　三、此案的法律分析

　　(一)、观察期的规定是否是保险公司的霸王条款

　　本案重疾险的条款中有两个条文涉及观察期，分别是在保险责任和责任免除中。一是第五条关于保险责任中提到：“被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。二是第六条关于责任免除的第九款提到：“被保险人在本合同生效之日起一百八十日内，患本合同所指重大疾病、因疾病而身故或因疾病造成身体高度残疾。无论上述何种情形发生导致被保险人身故，本合同终止。这两条中180日就是原告所指的观察期的规定”。

　　从保险公司角度看，观察期的存在是合理的。保险公司通常都会在重疾险条款中根据保险责任、费率等因素设定观察期，这也是国际保险条款设置的惯例，根据条款规定，如果被保险人在观察期内出险，保险公司可以不予赔付。

　　我国保险法中第十三条中也提到：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”观察期的规定属于保险法中附期限的一种保险类型，只要投保人和保险人对这个条款认可、达成共识，这个观察期的规定就是具有效力的。因此观察期的设定是合理合法的，不存在霸王条款问题，原告在观察期内出险的情况，保险公司完全有理由进行拒付。

　　(二)关于原告在观察期内的出险是否已超出诉讼时效

　　保险法第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。因此，原告在2003年购买保险和住院的事实都是其本人知道的，所以在原告住院之日起诉讼时效就已经开始计算，而2005年5月已超过诉讼时效，法院应当驳回原告的这个诉讼请求。

　　对于原告所提到的这次出险因双方在理赔过程中的谈判，而已经发生诉讼时效中断的理由，是不能成立的。诉讼时效中断是指在诉讼时效进行中，因法定事由的发生致使已经进行的诉讼时效期间全部归于无效，诉讼时效重新计算。而本案被上诉人2003年的保险事故已经过了诉讼时效，不符合诉讼时效中断中对诉讼时效进行中的规定，因此也谈不上诉讼时效的中断。因此原告已经丧失胜诉权，法院应该驳回原告的这个诉讼请求。

　　案件思考

　　近年来，围绕重疾险投诉和诉讼在不断地增加。笔者希望通过此案给保险公司敲一下警钟：在投保前务必要给投保人、被保险人讲清保险责任和责任免除事项，并保留好证据。投保时保险公司大多采用格式条款，投保人往往只有选择投保或不投保的权利。保险法第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，保险公司无论是在订立条款或在销售保险时都应对保险合同中免除保险人责任的条款做出明确的说明，避免承保后出现不必要的纠纷。

　　作者简介：法学硕士，毕业于山东大学法学院，现在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司监察部工作。