教你巧取商业医保理赔妙招

http://www.sina.com.cn 2012年06月01日 16:52 向日葵保险网

　　冯先生本以为买了保险就无后顾之忧，但理赔时发现并不简单。去年12月，冯先生从一代理人处够买了一份医疗险，其中有一份附加住院医疗险。今年8月，冯先生因为生病而住院，因为一个亲戚在一家医院工作，虽然医院不是很好，考虑到亲戚的关系可以得到比较好的照顾，就直接去了这家医院就治。后来冯先生拿着相关理赔材料找到保险公司，保险公司表示因为不是指定就诊医院而不能理赔。

　　冯先生感觉很郁闷，哪家医院不是一样，难道这还有限制嘛！？

　　商业医疗保险往往是产生保险理赔纠纷最多的领域。任何人都不想看到，当疾病来临之际，自己购买的保险成为“一纸空文”。

　　根据我们的总结，医疗险的理赔纠纷主要集中于以下二点：

　　一、保险公司拒赔

　　这是非常严重的一种情况，一般来说主要是 “未履行如实告知的义务”和“就诊医院不被认可”，而存在骗保嫌疑，所以理赔会被拒绝。

　　二、保险公司的部分免赔和拒赔，即没有本来认为的赔偿那么多

　　这往往是因为医疗保险本身的条款上会有很多的限制和免赔规定，往往因为投保人的疏忽和不专业，而忽视，甚至想当然的误解。

　　根据这两点，我们发现，除确实存在的有意骗保和装糊涂外，更多为各种无意识的原因，其实只要稍微注意，就可以避免很多可能的这些常见纠纷。

　　第一点、矛盾的心理习惯

　　大家都知道，医疗险中有一个非常重要的条款“履行如实告知的义务”，就是投保前，被保险人的身体状况和既往病史，往往要求被保险人作如实告知，不得有所隐瞒，否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。

　　按照规定，恶意的隐瞒病史，而不履行如实告知义务，保险公司可以不承担赔偿责任，且不退回保费。非恶意(即无意识的)保险公司也是不承担赔偿责任的，不过，会人性化的返还所缴的保费。

　　很奇怪的是(根据我们的调查)，我们在投保时，往往不会在意一些小问题(确实有些小问题也无关紧要)，甚至有一种莫名的保护潜意识，一般会告知自己的身体健康没有问题。

　　但是，一旦生病就医时，又因为一种自我心理暗示，感觉身体好像早就不适了。比如说因为胃出血问题住院就医，医生诊断询问，感觉胃部不适什么开始出现的啊？回答说，一年前就好像不太舒服了。于是医生病历上记录“胃部不适已有一年多”。如果你是半年前投保的医疗险，当时没有感觉到，说是身体很好。这个时候，自然就会出现“隐瞒既往病史，没有如实告知”的理赔纠纷了。

　　虽然一点就破的事，确是保险理赔纠纷中非常常见的一种情况。

　　其实，只要注意一下这个习惯和特别的心理，完全可以避免这样的纠纷问题嘛。

　　第二点、就诊医院欠选择

　　虽说，这种情况比较少，但是也是存在的，且后果严重(会被拒赔)。

　　根据保险条款，保险公司通常要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就医(详细的医疗机构名单或规定，条款上是有明确列举的)，否则就无法得到理赔。

　　比如说，大多保险公司要求至少是在二甲医院就诊，像什么地段医院会被明确拒绝。甚至，一些保险公司的医疗险条款上是明确列明可就诊医疗机构名称的。

　　且，医疗保险的医疗就诊要遵循本地原则，就要在投保当地的医疗机构就诊。如你在上海投保的医疗险，在北京的医疗机构就诊，也有被拒赔的可能。

　　但是，保险公司也是人性化的，会对一些合理的情况作特殊处理。比如因为旅游或商务外出的、甚至突然急病的，都有人性化的规定。但是要你及时与投保的保险公司作联系(基本各大保险公司都有全国统一的免费客服电话，电信114皆可查到)，可能保险公司会作出合理而明确的指示，这是需要协调遵循的。

　　因此，拿到保单时，对合同上载明的医院规定要大概看一下，碰到特殊情况，要及时与投保的保险公司进行联系。

　　第三点、条款理解想当然

　　医疗理赔时，不一定所有医疗项目、全额医疗费用，都是可以全部理赔。

　　有的险种规定是有免赔额的，比如说有100元的免赔额度，即医疗费用超过100以上的部分才可理赔。