□许执文

　　■案情简介

　　2011年9月，王女士上小学三年级的儿子从学校拿回一张保险公司的宣传单，内容是少儿意外以及医疗保险，统称为“学平险”。王女士想想费用也不高，就在回执中签字，之后把保费交给儿子，由儿子带到学校交给保险公司。几天后儿子拿回了一张保险单，王女士也没有多看就直接放进抽屉中。今年1月，儿子突然觉得不舒服，到医院经过一系列的检查，确诊为先天性心脏病。医生告诉家属：“必须及时治疗，才能够预防向更严重的方向发展。”爱子之心人皆有之，尽管家境非常不好，王女士还是倾尽所有积蓄给儿子做了手术治疗。在治疗过程中，医生问起是否有保险，王女士才想起这份保险，于是向保险公司提出理赔申请。

　　■处理结果

　　让王女士想不到的是，保险公司对她的申请拒绝理赔，拒赔的理由是被保险人本次住院是因为先天性心脏病，先天性心脏病的起因是先天的，是在保险公司承保前就发生的，因此保险公司没有责任给付理赔金。

　　■案例分析

　　王女士在拿到保单时如果仔细阅读，就一定能够注意到保单的一个重要的部分——责任免除条款(因下列情形导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任)：主险合同无效；保险单签发前已发生的，并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病，以及合同生效之日起90天内发生的疾病；……战争、军事行动、恐怖行为、暴乱及武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。

　　根据以上责任免除的内容——被保险人罹患先天性疾病，即王女士的儿子被确诊为先天性心脏病，就属于责任免除条款内的一项，因此保险公司没有责任给付理赔金。

　　当然，本案中也涉及到一个比较有争议的问题，即作为投保人通过学校这个中间介质获得邀约信息之后进行投保行为，并未跟保险公司(保险人)直接接触，也就是说，没有专业人员提醒其需要关注保单中的责任免除条款。虽然王女士在儿子拿回来的回执上签了字，虽然王女士收到保险公司所出的保单上面印有详尽的责任免除条款。但是，是否应该由王女士承担所有不知道“责任免除条款”的责任？保险公司是否应该有投保前解释条款的责任？

　　在很多保险公司的实际操作过程中，业务人员所接触的大多为学校协助办理相关业务的老师，根本就无法见到每个学生(也就是被保险人)的家长(投保人)。似乎没有可能当面给投保人解释条款，只有当投保人有疑问时，还有可能在给学生下发的告知书中的联系人那里进行主动咨询。

　　其实，不仅仅是“学平险”存在上述问题，很多保险公司销售的“乘意险”“航空意外险”等诸如此类的短期险种都存在同样的问题，业务人员没有直接跟客户接触并详细解释条款，客户购买时通常不会仔细阅读条款，于是就造成信息不落实的情况，如果没有出险，则客户买个安心。一旦客户出险，却又不在保险责任范围内，矛盾也就出现了。

　　根据新《保险法》第17条的规定， 保险公司在条款上作标示的行为并不能代表保险公司履行了“明确说明”的义务。保险公司还需要对“免责条款”的内容另行向投保人作出说明，否则，该条款不产生效力。

　　如何解决这个问题是目前保险公司急需共同探讨的课题。