□蔡晓 赵树起

　　被保险人未患疾病住院，还提交了病历、诊断证明等理赔资料，保险公司发现疑点，深入调查和取证，确认被保险人病历等理赔资料均属伪造，遂拒赔，避免经济损失20000元。

　　■案情介绍

　　2011年8月11日，被保险人李某向河北某保险公司电话报案称：2011年6月6日，李某因心肌梗塞在北京某著名医院住院治疗，询问能否理赔。调查人员接到报案后，认为有不合常理之处，一般情况，客户在住院期间就会向保险公司报案。

　　面对疑问，保险公司理赔人员快速调出被保险人李某的投保情况。李某于2006年8月12日在保险公司投保重大疾病保险，重疾保额为20000元。保险公司随即要求被保险人李某提供其住院病历，只有经过查看病历才能确定重大疾病的性质。李某的丈夫向保险公司提交了北京某著名医院提供的住院病历。在与李某丈夫的交谈中，发现其神色不是很自然，保险公司调查人员首先怀疑是冒名顶替，但经查看病历，未发现有什么异常。于是保险公司调查人员到被保险人居住地进行侧访，经询问得知，被保险人的儿子在北京工作，与医院方面比较熟悉，这使调查人员认为住院病历造假的可能性极大，调查人员考虑被保险人是否确实在北京某著名医院住院，同时是否确诊为心肌梗塞，因此调查人员要求被保险人在当地医院做心电图检查。

　　2011年8月12日，保险公司调查人员陪同被保险人李某做了一次心电图检查，检查结果为窦性心律、心电图正常，调查人员感到情况严重，及时将情况汇报上级公司。经上级公司理赔人员分析，如果被保险人患有心肌梗塞，其治疗后的心电图也应该显示心梗，而不会是正常状态，认为其病历造假，便请北京分公司进行协助调查。2011年9月23日，北京分公司发回调查报告，调查结论为：被保险人李某在北京某著名医院无住院记录，所提供的住院病历等理赔资料均属伪造。

　　据此，保险公司认定，被保险人提供的病历等资料属于伪造，保险公司做出了拒付重大疾病保险金的决定，为公司避免了经济损失20000元。在事实与证据面前，被保险人也认识到自身的错误。

　　■案件启示

　　本案中，被保险人通过制造假病历的方式欺骗保险金，是保险公司遇到的为数不多的拒付案件。尤其是反映在诈骗手段上，不单单是通过伪造假发票和假费用明细来获得不当赔付，而出现了通过伪造整套病历以实现重大疾病的赔付。保险诈骗的手段推陈出新，通过电子化的手段，制造患重大疾病的各种材料，以符合保险条款约定的保险责任，达到骗取保险金的目的。

　　此案给我们以重要启示，对于在外地就诊的客户既要认真审核其费用发票，还要认真审核其病历的真伪性。此份病历从表面看没有什么异常，和真实的病历没有什么两样，从病历上寻找疑点非常困难，但是调查人员利用多年的工作经验，凭借敏锐的洞察力，从报案的及时性和与被保险人的交往中发现了蛛丝马迹，及时揭穿了骗局，有利地维护了公司的合法权益，严厉打击和防范了保险欺诈行为。

　　■管理建议

　　1.对于理赔案件要严格履行理赔手续，对不符合常规的案件，要细心发现疑点，并进行针对性排查，严密防范保险欺诈行为。

　　2.遇有异地就诊理赔案件，要加强与就诊地保险公司的沟通和联系，加大核实力度，确保理赔结论的正确性。

　　3.保险公司内部要加强对骗赔成功拒付案件的经验交流，相互学习、相互借鉴，提高理赔人员的专业素质。