医大硕士挑刺“商业重疾险条款跟不上医疗技术的进步”

　　拿保险金 为啥非要“开胸开腹”

　　“我打算给自己买份商业重大疾病保险，可是找人看了一下保险条款后，现在很纠结！”上周，就商业重疾险的问题，市民孙小姐给本报打来电话。

　　原来，因工作压力较大，在成都从事IT工作的孙小姐近来考虑给自己买份重大疾病保险。由于保险条款中涉及不少医学问题，孙小姐就请自己的一位高中同学，现就读于南京某医科大学的硕士生陈先生给把把关，没想到这一把关问题就出来了。

　　“朋友看过后说感觉保险条款太落后了，比如一个现在明明可以采用支架手术的病，保险条款却规定只有在实施了‘开胸开腹’手术的情况下，保险公司才能赔，实在让人难以理解。”孙小姐质疑说，现在医疗技术日新月异，“本来无需‘开胸开腹’就能达到的治疗效果，消费者为了拿到保险金，难道非要忍痛挨一刀不成？”

　　孙小姐的质疑是否有道理？保险公司又将如何回应？上周，记者就此进行了采访。

　　质疑：

　　主动脉手术必须“开胸开腹”？你OUT了！

　　为核实孙小姐的说法，记者首先翻看了她提供的保险条款。该重疾险总共包含30项重大疾病，包括瘫痪、恶性肿瘤、急性心肌梗塞等，而孙小姐提出质疑的“主动脉手术”属于其中第25类重大疾病。按照条款，保险公司对其的定义为：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”

　　“针对同一个疾病的手术方法肯定不是惟一的，据我所知，像主动脉的治疗，选择支架手术或开胸开腹都是可以的，而且，如果病人病情不是特别危急，现在医院一般都采用支架手术。”孙小姐的朋友陈先生告诉记者，早在上世纪末，支架手术技术日渐成熟，逐渐代替了原来的开胸开腹手术，同时因其风险小，病人受痛苦少，现在已成为病人家属和医院的首选方案，“不光是主动脉手术，治疗先天性心脏病，脑血管疾病都可以选择支架手术。”

　　孙小姐表示，之前一直以为重大疾病的理赔是只要被保险人患了条款规定的重大疾病，保险公司就要负责赔偿，而现在听朋友解释后才发现，原来获得赔款不仅要得保险合同规定的疾病，有些疾病还必须按照条款规定的方式来治疗才行，而这一问题之前给她推销这款保险的代理人几乎从未提醒过自己。

　　“现在最大的问题还在于，保险合同规定的治疗方式赶不上医学发展的变化。比如这个主动脉手术，投保人为了拿到保险金，难道非要忍痛挨一刀不成？”

　　先例：未“开胸开腹”理赔遭拒绝

　　孙小姐的担心是否有道理？主动脉手术不“开胸开腹”难道真不能理赔？记者在网上搜了一下，没想到最近还真有类似的情况出现。安徽某媒体10月21日的一则标题为《未“开胸开腹”理赔遭拒》的报道，就讲述了这样一个案例。

　　报道称，合肥市民张先生自今年1月起购买了某保险公司的“智盈人生”险种，年缴保险费6000元，主险基本保险金额12万元。今年6月，张先生因主动脉瘤住进了合肥市第一人民医院，随后医生对其进行了手术治疗。出院后，张先生带着着自己的住院病历、保单到保险公司理赔时，却被保险公司拒绝了。

　　“保险公司说，治疗主动脉疾病须实施开胸或开腹手术，而我采取的治疗方式是主动脉支架置入术，所以不能赔偿。我们怎么知道动手术还分这么多种？”张先生的哥哥称，当时，一家人考虑到减轻张先生痛苦和减少手术风险，所以选择了支架置入术，没想到保险公司竟然不予赔偿。

　　上周四，记者电话联系到了合肥的张先生本人。他告诉记者，这几个月都在为保险赔款的事情跟保险公司进行交涉，现在看来，因为自己没有“开胸开腹”，要拿到12万元的保险金几乎不可能了，“今天我还去了保险公司协商，希望能通融赔付5万元，保险公司方面表示将把我的情况汇报总公司，下周内回复。”

　　观点：保险条款是否已经过时？

　　既然随着医学的发展，像主动脉这类疾病已经有多种治疗方式，为何保险公司还要坚持“开胸开腹”才能理赔？而消费者究竟又该如何来看待保险条款落后于医学发展的情况呢？为回答以上问题，上周记者分别对成都本地的医学专家和保险业人士进行了采访。

　　本地医院：

　　拒赔有理 保的就是开胸手术

　　记者首先带着相关保险合同和张先生的案例，与成都某医院的专家徐先生进行了交流。

　　徐先生在看过合肥张先生的病例后，首先肯定了这的确属于主动脉疾病的一种，同时也证实了前述医学硕士陈先生的说法，即治疗主动脉疾病目前“选择支架手术或开胸开腹都是可以的”。

　　但徐先生强调，虽然现在支架手术是主流，但“开胸开腹”并非像有些人认为的那样已经过时甚至该被淘汰了，“开胸开腹是一种‘经典’的治疗方式，实际上，如果病人情况特别危急，比如有爆管的危险，现在开胸开腹仍是首选。”

　　对于张先生的遭遇，徐先生认为，“保险公司拒赔是有道理，因为该保险保的就是为治疗主动脉疾病实施的开胸开腹手术，而不是疾病本身，两者有根本区别。”

　　徐先生认为，会出现张先生这样的保险纠纷，保险公司和投保人都有一定责任，“保险代理人没有尽到告知义务；而客户也很糊涂，即便当初买保险时没有注意到条款的内容，事故发生后也应该积极与保险公司联系，同时和医院一起，三方商讨出最好的医治方式，以避免日后的理赔纠纷。”

　　保险公司：

　　这是全世界保险业的共同难题

　　本地保险公司对于这个案例又是如何看待的呢？就此，记者上周与成都某保险公司核保部负责人王先生进行了交流。

　　王先生表示，类似张先生的情况确实存在，保险公司肯定只有在保险条款中约定的保险事故发生后才能理赔。就张先生的案例而言，张先生获得理赔的条件是发生了条款约定的疾病，并进行了约定的手术，实际上他只具备了获得理赔的条件之一。

　　王先生告诉记者，目前各家保险公司采用的重大疾病保险的疾病定义和使用规范，是由中国保险业协会和中国医师协会组织保险公司专业人员和包括6位中国工程院院士在内的32位医学界、法医学界专家，共同参与制定并于2007年正式实施的。按照该定义，保险条款中的重大疾病不仅指疾病，而且包括治疗手段如重大手术。

　　王先生坦言，严格来讲重大疾病保险是一种“病态”的保险产品，重大疾病保险的疾病定义，肯定滞后于医学诊疗技术的进步。而且随着重大疾病保险承保范围的扩大，将来的不确定性也在增加，保险公司将面临更多风险，如检测风险(筛查技术进步导致疾病更早期的地检测出来)、处理风险(治疗频率增加)、诊断风险(医学或法律观点的改变)等。医学进步会使得很多“严重”疾病的危害性越来越小、很多“重大”手术变得更加常规等，这是全世界保险业都面临的共同问题。可以这样说重大疾病保险永远都不可能是一款成熟的保险产品。

　　对于消费者该如何从张先生的案例中汲取教训，王先生给出如下建议：

　　1.买保险时仔细阅读条款，做到心中有数；

　　2.一旦确诊重大疾病后，医院通常会给患者几套治疗方案，这时一定要及时联系保险公司，确定能否理赔，并就治疗方案听取保险公司意见；

　　3.在与保险公司接触过程中，一定要注意保留证据，一旦出现理赔纠纷，可据此维权。

　　注意！这些手术也需开胸

　　记者注意到，在重疾险条款中，不仅主动脉疾病需要开胸，以下一些疾病也需要如此，在此提醒大家注意：

　　冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 

　　心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。本报记者 刘锋 实习生 徐乐静

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