保险理赔要65岁以后 是消费误导还是沟通不畅

　　作者：武晓宇

　　“我在信诚人寿购买了几份保险，当初讲好可以报销住院费用的，但是，现在信诚人寿却不给报销了。”昨天，市民张小姐向记者反映了自己购买保险后理赔的遭遇。

　　买了八份信诚寿险

　　投诉人张小姐反映：“2006年上半年，熟人介绍一个信诚人寿南京营业部的业务员郭某到我所在的公司南京办事处向我和其他几个同事推销保险。我提出要购买一个重大疾病险。郭某向我介绍了信诚‘创未来’丰盈终身寿险(分红型)和‘信诚附加提前给付长期重大疾病保险’，2006年3月28日我各购买了两份保险，保单号码是21006310。”

　　“我又提出自己要购买一份住院

医疗保险，她就向我推荐了‘信诚(心聆一生)终身寿险’和‘信诚附加(心聆一生)长期健康保险’，我就在2006年4月12日又各购买了两份，保单号码是21006508。这八份保险每年共计缴费5234.8元。当时，我就问业务员，住院治疗能否保险，她肯定地回答可以报销。但是购买保险时，没有详细条款，只是一页纸，上面只是简单地写明了险种名字。但她当场向在座的人介绍了保险的理赔内容。”

　　“业务员说可报销”

　　张小姐说：“业务员自己帮我办理了保险手续，并自己垫付了首期保险费用。4月中下旬前后，业务员将保险合同正本给我，我看条款很枯燥，就没有细看，反正我想当时已经明确告知业务员我的保险要求了，应该没有问题。”

　　“2006年11月，我到医院检查，发现盆腔内有包块，需要手术。我当时就给业务员打电话，说明经过医生确认后可能需要手术，同时我问她住院费用是不是可以报销。她说住院费用可以报销。12月，我告诉她，我确定在2007年1月需要手术。又问她在徐州做手术是不是可以，因为在那里可以得到亲属照顾。业务员回答说，可以。但是，她同时告诉我，必须在市级二甲以上医院住院手术治疗，住院费用才可以报销。1月初，我选定了徐州四院和主刀医生。”

　　“2007年1月下旬，业务员电话问我，是不是已经住院过了。我说没有呢。她说，住院费用不能报销了。她说她看了一下保单，我只能65岁以后才能报销住院费用。我问她，当时为什么不告诉我。她说，当时没有时间，没有细看合同条款。”

　　“被骂连小学生都不如”

　　张小姐告诉记者，病情不能等了，况且她已经约好了医院和医生。2007年2月，她在徐州第四医院住院手术，住院7天，花费4544元。她找到信诚人寿，结果只给报销了250元的住院补贴。其他的一分没有给报销。

　　张小姐说，她得知报销结果后，回家老公说她是二百五，因为他当初就反对她购买这个保险。

　　张小姐告诉记者：“后来，信诚客服一个小姐打电话告诉我，他们只能给这么多，你想到哪里告就到哪里去告。我说，你们业务员说可以报销住院费用的。她说，我们业务员说的没有错，是可以报销。我们不是已经给你报销了250元了？我说，这是住院补贴，我说的是整个住院费用。她说，是可以报销住院费用。顿了一会儿，她又说，但是要等到你65岁以后，我们条款上说得非常清楚。我告诉他们，这个条款比较晦涩难懂。她说，我们这个条款专门拿到小学去试验，三年级小孩都能看懂。”

　　2007年3月5日，张小姐委托律师向信诚人寿保险有限公司江苏省分公司发出了律师函，要求得到说法。但是对方一直没有给予合理的处理结果。

　　“沟通中出现了问题”

　　昨天，张小姐当着记者的面拨通了郭某的电话。

　　张小姐：我现在这个事情你们公司是怎么处理的？

　　郭某：现在这个事情由公司负责，我不负责这个事情了。公司已经给出处理结果了。按照合同条款处理，就不能变更了。

　　张小姐：我去年11月准备住院手术时，我问你住院费用是不是报销，你说还是可以报销的。12月份，我问你在徐州住院可以不可以报销，你还是说可以的。怎么又说不能报销了？郭某：我是说，不管你是在南京还是徐州住院，都能报销在保险条款之内的费用。

　　张小姐：我当时购买保险时，给你说得非常清楚，我需要的是

重大疾病险和住院附加险，你怎么给我一个在65岁以后才能报销住院费用的险种？

　　郭某：我认为一般的人都对年老时的住院比较重视，就推荐了这个险种，当时可能是我们沟通中出现了问题。

　　张小姐：我现在要这个保险有什么用处呢？在65岁前根本不能报销住院门诊费用。

　　郭某：现在说什么都没有用了。只能按照条款来。

　　客服：有证据可以告

　　张小姐说，当时郭某推销保险是在他们公司进行的。当时很多同事都在现场。记者随机与张小姐的同事刘辉联系。刘辉说：“当时郭某说得非常清楚，心聆一生这个险种平时看病2000元以下都可以报销。我们都在场的。只是我没有购买而已。”

　　张小姐在报社当着记者的面，随即与信诚客服联系。1014号工作人员说：“我相信你说的都是事实，但是我们这个处理结果已经定下来了。如果不满意，可以随便到哪里反映。”

　　张小姐说：我当时买保险时，郭小姐说可以报销住院费用。我有同事做证人。

　　1014号：如果有证人，需要通过法律的途径来确认这些证据有没有用。你可以通过法律途径解决，但是你到哪里都没有用。因为最后还是要依照保险合同文本来解决，因为这是最好的证据。

　　昨天，记者与信诚人寿联系，不久信诚人寿有关方面给记者发来函件称，本次理赔，保险公司已经按照保险合同约定的保险责任如实履行了给付保险金的义务。另外，他们经过详细了解，代理人郭某在保险合同销售过程以及理赔服务过程中不存在误导、欺骗客户的行为。代理人反映，她在张小姐购买保险过程中已经将保险合同的保险利益逐条列出说明。

　　另外，他们的心聆一生是一款非常有特色的产品，该产品是南京市场第一款终身医疗险种，可以充分保障客户在65岁以后的各类门诊急诊等医疗费用。对于张小姐目前比较缺乏的65岁之前的医疗保障需求，他们可以提供其他的产品，全方位地满足客户需求。