重疾险追赔案结果不一 太平洋安泰二年追溯理赔

　　据了解，自重疾险标准定义出台以后，投保人最为关注的问题莫过于自己的老保单是否适用新标准的问题。目前，太平洋安泰人寿，光大永明、中意人寿等保险公司均已作出承诺，将选择新、老定义中有利于客户的标准进行理赔审核。而在太平洋安泰人寿也诞生了全国首例重疾险“追赔”案，为被保险人成功追回了5万元重疾险理赔金。

　　然而在一些保险公司以客户利益为主导，纷纷为客户追回理赔金的同时，本刊的专栏作者贝政明律师则告诉大家另外一些面对重疾险新规负隅顽抗的公司，哪怕法院终审判决该赔，保险公司还是坚持：我们不服，就是不赔。

　　■保险故事

　　全国首例重疾险“追赔”结案

　　中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》出台以后，全国首例“追溯理赔”的案例日前浮出水面。

　　4月13日下午，广州市的保险客户陈芹（化名）从太平洋安泰人寿保险公司获得了5万元的重疾险理赔金。从被拒赔到获赔的经历，使她成为重疾险标准定义下全国的首位受惠者。

　　陈芹于2005年11月，在太平洋安泰人寿广东分公司购买了“家庭支柱”重大疾病保险及相关住院医疗保险。今年3月，她觉得颈下有硬块，便去医院检查。病理报告显示她“双侧结节性甲状腺肿，左侧乳头状微小癌”。因此，她办理了住院并做了双侧甲状腺次全切除手术。一个星期后，陈芹出院，并向保险公司申请重大疾病保险和住院医疗保险的理赔。

　　太平洋安泰人寿收到理赔申请后，根据保险合同向陈芹赔付了4831.30元的住院医疗保险金。而重大疾病保险金却没有赔付，因为根据她所投保的重大疾病险的条款，非危及生命的癌症，如早期“甲状腺或膀胱的乳头状癌”属于责任免除范围。本身从事医护工作的陈芹，对此没有提出异议。

　　然而不久之后，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式出台。根据新的规范定义，陈芹所患的疾病属于“恶性肿瘤”的可赔范围以内。经过内部讨论，太平洋安泰人寿主动致电陈芹，告知已重新审核她的理赔申请，并在两天内完成了所有理赔的工作，将全额5万元的保险理赔金转至她的银行账户。

　　■保险聚焦

　　太平洋安泰人寿：将对二年内所有重疾险拒赔案重新审核

　　太平洋安泰人寿近日表示，该公司将对2005年4月1日至今年3月31日的所有重疾险拒赔案件重新审核，对其中属于新定义下可赔的案件，均将作出“追溯理赔”。

　　据了解，自重疾险标准定义出台以后，投保人最为关注的问题莫过于自己的老保单是否适用新标准的问题。目前，除了太平洋安泰人寿以外，光大永明、中意人寿等保险公司均已作出承诺，将选择新、老定义中有利于客户的标准进行理赔审核。

　　但是对于标准定义出台以前，已经遭到拒赔的案件如何处理，成为投保人另一个关心的问题。对此，太平洋安泰人寿昨日表示，对于事故日期在2005年4月1日至2007年3月31日前的有效保单，只要客户能提供完整的资料，仍将选择新老定义中有利于客户的标准进行审核。

　　业内人士对这一做法普遍表示赞赏，因为这意味着在二年内曾因老条款的相关规定被拒赔的重疾险客户，将有机会按照新的标准定义获得“追溯理赔”。这样的设定对老客户而言，无疑更加公平，也更人性化。

　　各公司承诺有利客户原则

　　由于新规里没有明确“老保单保险金给付规则自动按照新办法执行”。这样就使得一些原来投保重疾险的客户心存担心，是不是原有保单理赔难度会大于新保单？有没有必要退老保单而买新的重疾险？对此，多数保险公司承诺“将以有利客户原则”处理原有保单理赔事宜。

　　目前，太平洋安泰人寿，光大永明、中意人寿、平安人寿、信诚人寿等保险公司均已作出承诺，将选择新、老定义中有利于客户的标准进行理赔审核。

　　而配合此次新规范的推行，信诚人寿也率先在其基础之上推出了一款新型健康险产品—————信诚附加“及时予”长期疾病保险。特别值得一提的是，“及时予”针对10种常见严重疾病的初期阶段，在行业内首创了“及时部分援助”的概念。这10种疾病包括了：恶性肿瘤、双目失明、冠状动脉搭桥手术、良性脑肿瘤、严重III度烧伤、急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、严重脑损伤、脑中风后遗症和慢性肝功能衰竭失代偿期。也就是说，在这10种疾病尚未发展到“重大程度”时，信诚已经可以为病患提供其基本保额15%的部分给付利益。通过这些保障，相信消费者将更容易通过“病向浅中医”实现守护健康的心愿。

　　【保险与法】

　　重疾险新规奈旧何？

　　上海市联合律师事务所贝政明

　　当深圳保险消费者群起对重大疾病保险提出质疑，并获得舆论的极大反响的时候；当中国保险监督管理委员会颁发《健康保险管理办法》，对相关问题作出明确规定的时候，人们或许以为，重疾险的种种弊端会随之烟消云散；特别是当中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义并公告天下之后，那些重疾险的消费者更以为可以高枕无忧了。可是下面这个案例足以让人们再一次感慨：维权还是不简单！

　　高女士于2003年与某大型保险公司签订了一份终身重疾保险（分红型）人身保险合同。2005年底，高女士在检查身体后，本市华山医院诊断其患有“垂体微腺瘤”，医院对其进行伽玛刀立体定向放射手术治疗。出院后，高女士向保险公司申请理赔。保险公司以保险合同约定：良性脑肿瘤须接受开颅手术切除，方才符合理赔条件为由，书面通知拒绝理赔。高女士认为自己所患疾病正是保险合同明确的重大疾病的范围；而按保险合同中指定的医院并接受医生确定的治疗措施，合理合法，理应获得理赔。而现在保险公司硬掰条文强人所难，要用不适宜且危险的医疗方法治疗，才能获得理赔，是保险公司罔顾病人利益，置被保险人于不利的境地。于是一状将保险公司告上法庭。

　　一审法院审理后认为：对于原告的病情而言在可采取的几种治疗方法均能达到治疗目的的情况下，医生采用风险更小、费用更低的治疗方案，不仅有利于原告的身体情况，降低医疗风险，更符合原告利益，体现人性化社会的基本要求。被告利用合同条款的限制性约定予以拒赔，既不符合保险合同的本意，也不符合公平合理的原则。最后判决保险公司赔偿高女士40000元及其利息。

　　一审判决后，保险公司不服，向上海市第二中级人民法院上诉。二审法院经审理后认为：伽马刀手术与开颅手术的功能都是为了使患者康复，同样属于手术切除肿瘤的方法，医生选择伽马刀手术是对病人的生命及健康的合理保护，保险合同的解释限制了被保险人选择先进医疗措施的权利，属于对被保险人不利的解释，本院应当按对被保险人有利的解释理解该项合同条款，最后依据对被保险人的有利解释原则，于2007年初，判决驳回了保险公司的上诉。

　　按理说法院终审判决也下了，事情到此应该为止了。可是当被保险人依据法院的判决，要求保险公司履行时，保险公司的相关人员竟表示：我们不服，还要申诉，就是不赔。

　　其实法院审判的基本精神及依据，是和保险行业的监管部门———保监会颁发的《健康保险管理办法》中的第二十一条的规定相一致的：如被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势等等。

　　而在中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第四条中，也规定了：根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用主标题和副标题结合的形式，如“良性脑肿瘤———须开颅手术或放射治疗。”

　　上面所举的就是由保险监管部门的规定、保险行业协会颁发的规范。即使按照这些规定与规范，高女士的疾病与手术方法也是应该理赔的。就在眼下，该保险公司仍以如此骄横的态度，对待被保险人，对待主管机关、对待行业协会，甚至对待法院的判决。

　　当然，法院判决的执行在这个案件上不会有再多的障碍。可是，如果每一个重疾险的被保险人，为了维权要如此大费周折，而保险公司硬扯着重疾险的旧条款，还在刻舟求剑，还在为难被保险人。再来看看这些由监管部门、行业协会颁发的新规，顿时觉得苍白无力。

　　真是：重疾险新规奈旧何？