理赔争议：受害人获肇事者赔付后 保险该不该赔

　　作者：李光明

　　医疗保险重复索赔是不当得利还是于法有据

　　医疗保险重复索赔到底该也不该，不同法院作出了截然相反的判决，之所以这样，根源在于他们对同一法律的不同理解。不管是理解有误区，还是立法有漏洞，在一个奉行成文法的国家里，这都是不应该出现的。相关部门对于这种现象，应该引起足够重视，早做打算。

　　安徽省合肥市5岁的方然被幼儿园老师打翻的菜汤烫伤，幼儿园赔偿三万余元后，他投保的中国人寿保险股份有限公司合肥分公司(下称合肥人寿)拒绝再次理赔。一审法院近日作出判决：驳回方然的诉讼请求。

　　现实中，像方然这样的投保人在

医疗保险索赔中经常面临这样的尴尬：负事故主要责任的肇事者支付了医疗费，而保险公司却以此为由拒绝再次理赔，造成了受害者事实上无法从保险公司获得“保险”的局面。

　　记者发现，面对同样的情况，不同地方的法院却作出截然相反的判决。医疗保险重复赔偿是否颠覆了保险业“行规”？2月12日，随着记者采访的深入，来自不同方面的声音形成了鲜明对照。

　　重复索赔被指“不当得利”

　　2005年10月15日，合肥市育新幼儿园的孩子们正在吃午饭，端着一盆热汤的老师不慎将汤盆打翻，热汤泼在方然小朋友的颈部、胸部。治疗二十多天后，方然花费医疗费七千余元，全部由幼儿园支付。经鉴定，方然构成十级伤残。方然的父母以人身损害赔偿为由，将育新幼儿园告上法庭，获得三万余元的赔偿金。

　　在获得幼儿园的赔偿后，方然父母想起，在孩子被烫伤前一个月，他们刚给方然买了一份合肥人寿的学生幼儿平安保险，其中包含意外伤害残疾保险3000元、附加意外伤害医疗保险3000元，以及附加住院医疗保险20000元，保险期限为1年。

　　据记者了解，保险分为人身保险和财产保险两种。人身保险实行定额赔偿，买几份保险则赔偿几份，并无限制；财产保险则适用损害补偿原则，不论买多少份，赔偿的数额都不能超过财产本身的价值。

　　方然的母亲王昌云认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，王昌云找到合肥人寿理赔，但遭到了拒绝。

　　合肥人寿拒绝赔付的理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，而医疗保险属于健康保险的范畴，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。方然已经获得幼儿园赔偿，根据“保险不能重复赔偿”的原则拒绝理赔。

　　双方争执不下。2006年9月30日，王昌云一纸诉状将保险公司告上法庭，要求赔偿损失、支付保险金共1.1万余元。

　　一位保险公司内部人士告诉记者，对于人身保险，保险公司在实际操作中都遵循“不重复赔偿原则”，即其他单位和个人(比如医保机构、肇事方、其他保险公司)赔付之后，保险公司不再赔付。

　　“如果我们赔了，那对方就因为住院得到双倍医疗费，生病住院变得有利可图。这个口子一开，会有很多人没有病弄出病、故意延长住院时间来索赔。这样一来，整个保险市场会乱套，将引发一场道德危机。”一位从事保险理赔的人士说，方然获得幼儿园赔偿后如果再得到保险公司赔付，是一种“不当得利”。

　　“所有的事故都有肇事者，如果肇事者赔了，保险公司不再理赔，那么我们买保险干什么呢？”王昌云针锋相对。

　　最终，一审法院引用贵州省高级法院一份通知作为判案依据认为：方然所投保险是一种损失补偿性保险，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害从中获利，遂驳回了方然的诉讼请求。

　　财保合同还适用人身保险

　　记者了解到，在此之前，湖南省一法院对一类似案件作出的判决，却恰恰相反。

　　2004年底，湖南省衡阳市中学生李泱杞在学校门口被一辆“的士”撞伤，住院78天后找保险公司理赔遭拒。

　　李泱杞将保险公司诉至法院，一审法院援引保险法第六十八条规定认为，该规定从法理上表明，被保险人可以获得两个以上的赔偿。李泱杞在因

车祸享有的人身损害赔偿权利的同时，仍享有人身保险合同约定的权利，这是两种不同的法律关系。这两项权利的获得都是由于法定事由依法律和合同取得。李泱杞在得到肇事方赔偿后，仍有权向保险公司主张赔偿。

　　因此，法院一审判令保险公司给付原告意外医疗保险金及住院医疗保险金12427元。保险公司不服，提起上诉。二审开庭前，双方达成调解：保险公司赔付李泱杞9500元。

　　安徽省徽天律师事务所律师曹采峰认为，重复索赔是“于法有据”的，理由是补偿原则虽然是财产保险合同的基本原则，但并不适用于人身保险。因为人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，因此，被保险人因他人过错遭到损失，获得对方的赔偿后，并不影响其再向保险公司行使索赔的权利。

　　保险法第九十二条明确规定了意外伤害保险属于人身保险的业务范围，“在没有法律依据的情况下，保险公司是不能依据所谓的保险补偿原则拒绝理赔的。”曹采峰说。

　　相反判决是否因“立法漏洞”

　　既然重复索赔“于法有据”，那么为什么还会出现相反判决呢？

　　一位保险公司内部人士说，保险业是一个特殊的行业，涉及内容专业性强、较复杂，对保险合同、条款、法律条文的理解不同，出现不同判决是正常的。

　　该内部人士告诉记者，中国保监会有关负责人曾公开说明：短期健康保险和意外伤害保险虽是人身保险，但属于短期保险，与财产保险同样具有补偿性，精算基础和会计处理原则也相同，国际上通常将其视为“第三领域”，由此允许财产保险公司经批准经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

　　“这是法律上的争议，是源于立法上的漏洞。”该人士说，这个漏洞早在2004年8月22日，北京市西城区法院对一类似案件作出“受害者无权从保险公司再获赔偿”的判决时，就曾公开提出来过。

　　在西城法院的判决书中，将人身保险合同中的医疗费用保险称为“中间性保险”，直指“现行保险法的规定与保险基本理论不符”，尤其是保险法第六十八条“属于立法漏洞”，并认为这个漏洞应该由法院加以补救。判决书说：“如果依照现行法律的规定，则被保险人有获得不当利益之嫌，该利益为保险法的基本原理所不容。”

　　在此之后，上海、广州等地法院也陆续出现多份医保支付后保险公司不再理赔的判决。2005年7月4日，贵州省高级人民法院向全省法院发出一份《关于审理人身保险合同有关问题的通知》：“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所支付的医疗费用，避免与减少可能遭受的物质利益的损失，其性质是一种损失补偿性的保险，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。”

　　而安徽的这个案例，法院的判决是比较北京、贵州的同类做法后作出的。

　　“霸王条款”成为免责依据

　　在采访中，记者注意到，在方然投保的“学生幼儿平安保险”的附加险条款里写明，“人寿”的理赔范围是：“被保险人在县级以上(含县级)

医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支付的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”。据了解，类似的条款几乎存在于大多数的保险合同中。但是，对此的理解却各有不同。

　　保险公司认为，能够理赔的应该是被保险人自己亲自直接支付的，别人支付过的就不能再次赔付。

　　“这明显是‘霸王条款’，保险公司为被保险人实现保险合同利益设置了一定前提，从而免除自己的责任，加重了对方实现利益保障的责任，明显是一种侵害合同相对方利益的行为。”安徽师范大学一位法学专家说。

　　“这也不符合实际，如果肇事者和被保险人协商好，先由保险公司理赔，等拿到保险公司赔的钱后，肇事者再赔，保险公司能不赔吗？”安徽省徽天律师事务所律师曹采峰说，“如果被保险人出现食物中毒，保险公司可以让他找工商、质监、销售商进行索赔；如果被保险人同时买了两份保险，保险公司可以让他找另外一家保险公司索赔，借此来扯皮推诿，这样就造成了被保险人的权益无法保障。”

　　曹采峰说，根据保险公司的一贯做法，医保支付过的医疗费也不能赔付，而现在保险公司并没有因投保人是否享有医保而设定不同的保险合同，向投保人收取的保险费也没有差别，但是如果根据此条款，享受医保与不享受医保的人权利将会出现重大差别。

　　“国内保险业目前存在的最大问题是诚信和服务不到位的问题。保险业迟早要跟国际接轨，不能等到狼来了才想到要如何做好服务。”曹采峰认为，保险公司要控制风险，就需要在合同中规定包括肇事者、权益保障和其他可以获得补偿的部分不再赔付的范围。“可是如果真正规定明确了，还会有多少人买保险呢？”他说。