案例：投保时未如实告知 出险后该获得理赔吗

　　在保险行业内，由于各种原因，会有很多类型的拒赔的案例，其中又以“是否如实告知”的争议最大，签订人身保险合同，需要保险双方当事人都必须遵循最大诚信原则，而投保不如实告知就属于最典型的违反诚信原则的例子。那么，投保的时候未如实告知，出险后该不该获得理赔呢？下面的两个例子可能能让很多人知道“未如实告知”和“如实告知”之间的区别。

　　 事件一回放

　　2003年9月21日，楼女士通过代理人介绍，为9个月大的女儿怡怡投保了太平人寿的《太平无忧长期健康保险》，年交保费1440元。2006年5月29日，楼女士的女儿怡怡因为先天性心脏病而住院，并做了室间隔缺损（肺瓣下）修补术手术，总共花费2.5万元左右。随后楼女士提供各种原始单据向太平人寿提出理赔申请，并签署理赔调查委托书（保险公司可以根据委托书去医院检查相关医疗记录）。保险公司理赔人员在调查过程中发现被保险人怡怡早在2003年9月10日（投保前11天）做过一次超声检查，并被确诊为“先天性心脏病，室间隔缺损（肺瓣下Φ0.8cm）”。而在当初的投保书中楼女士申明怡怡没有做过超声波、没有先天性心脏病，故太平人寿于2006年7月31日，以投保人不如实告知为由，作出拒绝理赔、解约并不退还保险费的决定。

　　事件二回放

　　2004年1月29日，杨先生通过代理人投保了太平人寿的《太平益康长期健康保险》，投保时如实告知了身体的健康状况。2004年10月杨先生出现面黄、头晕、持续低热等症状，住院治疗后确诊为淋巴肉瘤细胞白血病。太平人寿的代理人得知了杨先生身患重疾的消息，立即向公司做了汇报，并协助客户办理相关理赔手续。太平人寿在对案件调查核实后，确认杨先生投保时健康告知情况属实，淋巴肉瘤细胞白血病系投保日起免责期后患病，且属于保险合同约定的重大疾病责任范围，向杨先生赔付10万元保险金。

　　 事件一争议焦点

　　楼女士认为，保险公司仅仅用如实告知来约束投保人，而且也没有口头询问，只是用格式合同条款来询问投保人，本身就不合理。楼女士表示她不清楚怡怡以前曾经诊断过这种病，同时也对保险公司提供的医院证明表示怀疑。另外，楼女士在申请理赔时合同的原本都交给了保险公司，保险公司给楼女士的是一份复印件，楼女士觉得保险公司单方面收回合同文本是不合理的，应该归还合同原件。

　　保险公司认为，被保险人在已经确诊了“先天性心脏病”后11天才投保，并且未如实告知足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的情形，而且在保险合同上，先天性心脏病一条也被列入免责条款。根据《保险法》的规定，投保人不履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同。如果当时知道投保人患有“先天性心脏病”，保险公司根据内部规定，肯定不会承保，因此“投保人的不如实告知足以影响保险人决定是否同意承保”，所以保险公司解除了合同，收回合同正本。而相关的体检报告也是通过投保人当初提供的委托书，保险公司理赔人员在医院调出，并加盖了医院的医疗专用章。

　　【专家点评】

　　浙江五联律师事务所肖希

　　对于怡怡的案例，《太平无忧长期健康保险》第六条约定，先天性心脏病属于责任免除事项，也就是说因先天性心脏病住院治疗，保险公司可以不承担保险责任。

　　本案结合超声报告单以及其它证据综合判断：投保人存在未如实告知的问题，按照《保险法》第十七条规定，投保人的未如实告知对保险人是否承保或者对保险费率有影响的，保险公司可以以此作出拒绝理赔、解约并不退还保险费的决定。

　　因此，肖律师建议消费者在投保时，最好尽量了解有关合同内容，对可能影响保险公司承保的问题，要如实告知，以避免日后发生不必要的纠纷。

　　关于投保时的体检问题，肖律师认为，体检作为投保人、保险公司在签订保险合同前可能进行的一个程序，但不是必经程序，也不是保险公司的法定义务。

　　相对于一般合同而言，保险合同有一定的特殊性，因此，投保人拥有保单，就可以依法享有保单上载明的保障的权利。因此，如果保险公司是正确行使解约权的话，可以收回保单。对投保人的要求，保险公司可以给付保单复印件的方式解决。当然，如果双方经过协商同意，也可以采用其他变通方式。

　　而对于杨先生的案例，杨先生申请理赔案件中，没有我国法律规定的保险公司不承担保险责任的情形。因此，本案按照保险合同以及我国法律规定，应属于保险责任范围，保险公司应该予以理赔。（报评编号：08211102）